凤台县医疗保障局行政处罚决定书

 凤医保罚字〔2022〕02号

当  事  人： 凤台县中医院    

主体资格证照名称及号码： 医疗机构执业许可证/204602340421514051                              

统一社会信用代码： 1234042148539625XF      

住所（住址）： 凤台县凤城大道                                              

法定代表人（负责人、经营者）：    吴**                       

身份证（其他有效证件）号码：   /         

联系电话：  130****4320       其他联系方式：       

联系地址：   凤台县中医院       

案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况：根据淮南市医保局2022年5月23日微信通知，凤台县中医院5月24日向我局提供了使用奥拉帕利片患者蒋**的相关就医基础资料和说明；11月8日，凤台县医保局执法人员根据市局“案件线索交办函”，对医院进行了现场核查，11月9日，医院提供了《关于蒋**使用奥拉帕利片的情况说明》。

违反法律、法规或者规章的事实：经查明，凤台县中医院违反《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》（以下简称《药品目录》）中奥拉帕利片“限携带胚系或体细胞BRCA突变的（gBRCAm或 sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。”的医保限定支付规定，在未查验、索取、留存患者基因检测资料，上级医院检查结果和治疗方案未体现用药建议的情况下，仅靠患者主诉，于2021年10月29日在医院门诊为凤台县特慢病（肝门胆管癌）患者蒋**开具药品“奥拉帕利片”1盒，并使用医保基金结算，造成医保基金损失2728.88元。

上述事实，主要有以下证据证明：

1. 凤台县中医院医疗机构执业许可证、事业单位法人证书复印件，证明当事人主体资格；

2.淮南市医疗保障局《案件线索交办函》、2022年5月23日市局微信通知记录打印件二张、线索明细表打印一张，证明案件来源；

3.凤台县医保局检查记录单、凤台县中医院提供的《关于蒋万忠使用奥拉帕利片的情况说明》、5月24日提供的《情况说明》及患者相关就医资料，证明医院超医保限定支付范围使用医保基金的违法事实；

4、医院提供的患者2021年10月29日当日就诊费用结算单、电子处方、药房发药记录、门诊发票电子记录及药品外包装盒照片打印件，证明当事人造成医保基金损失的违法事实和金额；

5、医院整改报告，证明医院对存在问题的认识和整改力度。

当事人陈述、申辩情况，当事人陈述、申辩的采纳情况及理由；行政处罚告知、行政处罚听证告知情况，以及复核、听证过程及意见：2022年12月2日，本局向你医院送达了（凤）医保罚告字〔2022〕02号《行政处罚事先告知书》，你医院在法定期限内未提出听证（陈述、申辩）要求。

案件性质、自由裁量的事实和理由：你医院违反《药品目录》规定，超医保限定支付范围使用医保基金行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第八条第一款“医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围”、第十五条第二款“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；”的规定。鉴于你医院在案件的调查过程中，能积极配合调查并提供相关证据，认识问题较为深刻并积极整改，决定给予你医院造成医保基金损失金额一倍罚款的处罚。

行政处罚的内容和依据：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第六项的规定，本局决定：责令你医院改正上述违法行为，退回造成损失的医保基金2728.88元，并给予以下行政处罚：处损失医保基金金额一倍罚款贰仟柒佰贰拾捌元捌角捌分（2728.88元）。

请于收到本决定书之日起十五日内将造成损失的医保基金退回至淮南市凤台县农行营业部，帐户：凤台县基本医疗保障基金管理中心，账号：12601001040005465 ；将罚款缴到凤台农村商业银行，地址：凤台县城关镇凤城大道，账户：凤台县财政局，帐号：20000214305510300000018。逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第（一）项、第（四）项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本行政处罚决定不服，可于收到本决定书之日起六十日内向凤台县人民政府或者淮南市医疗保障局申请复议，也可以于六个月内依法向凤台县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                       凤台县医疗保障局

                             （印 章）

                              2022年  月  日

（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）

本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。