关于开展2022年度医保基金专项治理自查自纠工作的通知

机关各股室，各医保经办机构，各定点医药机构：

为持续保持医保基金监管高压态势，严厉打击医保领域违法违规行为，进一步规范医保经办服务行为，加强商保经办业务监管，按照省、市、县医疗保障局《关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》及淮南市医疗保障局《关于开展2022年度医保基金专项治理自查自纠工作的通知》（淮医保发〔2022〕6号）要求，凤台县医疗保障局结合疫情防控工作，经研究，决定开展我县医保基金专项治理自查自纠工作，现将有关事宜通知如下：

一、自查自纠范围

医保经办机构（含商保经办机构）自查自纠范围为2021年度所有医保经办服务开展情况、医疗保障政策执行情况 、商保经办业务情况等；各定点医药机构自查自纠范围为2021年6月1日以来医保政策执行、医保结算工作情况。

二、自查自纠时间

    根据省市医疗保障局工作要求，结合疫情防控因素，凤台县医保基金专项治理自查自纠工作起止时间为2022年5月7日到2022年5月30日。各定点医药机构在完成自查整改后，要在2022年6月10日前将自查中发现的涉及违法违规医保基金足额退回凤台县医保基金专用帐户（账户名：凤台县财政局，账号：34001636008053001368，开户行：中国建设银行淮南分行凤台县支行）。

三、自查自纠检查标准

各医保经办机构、各定点医药机构应对照问题清单逐条梳理，对本单位存在的问题认真开展自查，对发现的问题逐项整改。

（一）医保经办机构

各医保经办机构要按照安徽省医疗保障局《2022年全省医保经办机构自查自纠工作方案》要求，对照全省医保经办机构自查自纠要点清单，深入排查梳理经办业务风险点，加强内控制度建设，规范商保经办医保业务监管，列出问题清单和整改措施，严格按照时间节点要求，逐一整改到位。

（二）定点医疗机构

各定点医疗机构要严格对照省医疗保障局印发的《安徽省医疗保障基金使用违法违规问题检查指引（试行）》中的违法违规情形，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《安徽省医疗保障基金监督管理办法》及《淮南市定点医疗机构医疗保障服务协议》等法规文件规定，从“医保管理问题、一般违法违规行为、欺诈骗保行为”三个层次全面开展自查自纠，对于发现的各类违法违规行为，要明确整改措施、完成时限及责任人，确保整改到位。

（三）定点零售药店

各定点零售药店要依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《安徽省医疗保障基金监督管理办法》及《淮南市定点零售药店医疗保障服务协议》等法规文件规定，从以下三个方面认真开展自查自纠，并将涉及的违法违规金额在自查整改结束后足额退回基金账户。

1、医保管理问题：是否存在擅自变更法人、执业地点等与医保服务协议不符的情形开展医保报销情况；是否建立符合医保协议管理要求的医保药品（器械）管理、财务管理、医保人员管理、统计信息管理和医保费用结算等制度；是否按规定保管本药店财务账目、会计凭证、处方、费用票据存根、药品和器械耗材的出入库记录等资料；是否开展打击欺诈骗保工作宣传；工作人员是否及时缴纳社保；是否按照规定安装视频监控。

2、医保违法违规行为：是否存在销售化妆品、日用品、保健品时进行医保结算问题；是否按照公平、合理、诚实信用以及质价相符的原则制定和执行药品、器械价格等。

3、欺诈骗保问题：是否弄虚作假或与参保人员合谋凭空刷卡骗取医疗保险基金；是否为非定点医药机构提供刷卡服务等。

四、自查自纠工作要求

（一）高度重视，扎实推进

各医保经办机构、定点医药机构要高度重视，加强领导，对照自查自纠工作方案和标准，明确任务，压实责任，认真自查，坚持边查边改、立查立纠原则，务必做到有过程资料、有佐证材料、有问题清单、有整改措施，确保自查自纠工作扎实有效。

（二）加强总结，按时报告

各医保经办机构、定点医药机构要认真总结自查自纠工作情况，形成书面报告（加盖单位公章），自查报告要列明自查出的问题清单和整改落实情况，并在5月30日前进行上报。医保经办机构自查整改报告递交至县局综合监管股，县医疗保障权益管理中心负责收集整理定点医药机构自查整改报告，汇总后形成书面总结报县局综合监管股。各医保经办机构、定点医药机构要加强自查整改工作的落实，各定点医药机构务必要在2022年6月10日前将自查自纠中涉及的违法违规医保基金按时足额退回医保基金专用账户。

（三）检查抽查，严肃处理

自查自纠工作结束后，市县医保行政部门将组织检查组，跟进督查，对经办机构、定点医药机构进行抽查，对有意隐瞒不报及自查不彻底的情况，自查组织不认真、走过场的情况，医保行政部门将依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《安徽省医疗保障基金监督管理办法》等法律法规及淮南市医保协议规定从重处罚，同时依法依纪，将相关责任单位和责任人移交纪委监委和相关部门处理。

县医保基金专项治理自查自纠联系股室：县局综合监管股，联系人：熊定毅，联系电话：8683299；县医疗保障权益管理中心，联系人：冯玲玲，联系电话：8629397。

附件：1、《全省医保经办机构自查自纠要点清单》

2、《安徽省医疗保障基金使用违法违规问题

检查指引（试行）》

 

 

 

 2022年5月7日