我县“五个到位”抓好医保基金监管

我县“五个到位”抓好医保基金监管

今年以来，我县“五个到位”强化对医保基金的监管，有效防范骗取套取医疗保险基金问题的发生，确保了医保基金的安全运行。

一是立章建制到位。县医保中心先后出台《关于进一步加强社会保险基金管理监督工作的通知》、《关于进一步加强医疗保险基金监督管理的通知》等文件，强化医保基金的行政监管机制。同时，还下发了《关于进一步加强协议医药医疗机构日常监管的工作方案的通知》，明确了各类医疗保险管理工作人员的工作职责、工作流程、工作要求、工作制度及考核办法，规范医疗保险服务行为，提高医疗保险日常管理能力。

二是时时监控到位。县医保中心对县境内协议医药机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管，将每季度运行分析通报升格为每月运行分析通报，及时发现问题并督促整改。并坚持做到三个必查“有疑必查、大额费用必查、有举报必查”。

三是审核把关到位。严格按照“三个目录”和省市文件规定要求，结合参保情况对病人病历、费用清单的真实性、一致性、合法性进行审核把关。严格落实“双审双签”制度，形成相互监督、相互制约机制。

四是总额控制到位。按照《淮南市城镇基本医疗保险付费方式改革暂行办法》（淮府[2013]72号）文件规定，对协议医疗机构实行总额控制，超出定额部分的费用，实行分段按比例承担。同时，还建立了预算管理、奖励分担、单病种结算、考核监督等一系列管理制度，彻底改变过去医保按项目付费的单一支付模式。

五是日常监管到位。县医保中心坚持“四个结合”抓好日常监管。一是定期检查与不定期抽查相结合；二是普遍查与重点查相结合；三是实地查与系统查相结合；四是明查与暗访相结合。并坚持做好入户随访、电话回访，每月对各定点医疗机构出院病人不低于15%的电话回访，电话回访发现可疑问题的，随即进行入户随访。（郑兆双）