凤台县城镇居民基本医疗保险资金管理办法

凤台县城镇居民基本医疗保险资金管理办法

第一章 总 则

第一条 为贯彻落实《淮南市人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》（淮府〔2019〕15号）、《凤台县人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》（凤政〔2019〕13号）等文件精神，结合《淮南市城镇居民基本医疗保险实施办法》（淮府办〔2009〕44号）等有关规定，规范城镇居民基本医疗保险民生工程项目及资金管理，特制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险参保率达到95%以上；落实城镇居民基本医保筹资政策，进一步提高筹资标准；新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右；普通门诊规定限额内报销比例不低于50%；加强医保基金监管，实施预算绩效管理；深化医保支付方式改革。

第三条 基本原则

（一）医保基金坚持以收定支，收支平衡，略有结余原则。

（二）属地管理原则。筹资水平、保障标准要与我县经济发展水平和各方面承受能力相适应。

（三）大病和门诊统筹相结合的原则。以住院费用统筹为主,兼顾门诊特殊病、普通门诊费用统筹和大病补充保险。

（四）权利与义务相对应的原则。资金主要来源于各级财政补助和个人缴费，实行费用分担机制。

（五）统筹安排的原则。做好城镇居民基本医疗保险与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。

第四条 城镇居民基本医疗保险由省医保局、省财政厅共同组织，市、县（市、区）医保局和财政局具体实施。实行属地管理原则，培训项目管理与资金监督属地负责。

第二章 覆盖范围、筹资标准和保障水平

第五条 覆盖范围

凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的学生、少年儿童在校大学生、新生婴儿、进城务工的农民工及其随行家属、村改居人员及其他城镇居民,都可以参加我县城镇居民基本医疗保险。但要遵循以下规定：

（一）根据国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008〕119号)的规定，在高校（含中专）就读的高校学生参加学校所在统筹地区的城镇居民基本医疗保险，不再以户参加户籍所在地的新型农村合作医疗。 

（二）城乡医保制度尚未整合地区，在城镇就读的农村户籍中小学生，可自愿参加学校所在地的城镇居民基本医疗保险或户籍地的新型农村合作医疗，但不得重复参保。

（三）根据中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)规定，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，按规定参加职工医疗保险；其他农民工，根据实际情况，参加务工所在地的城镇居民基本医疗保险或户籍所在地新型农村合作医疗，但不得重复参保。

第六条 统筹层次。根据《关于实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的意见》（皖人社发〔2009〕48号）和《印发淮南市城镇居民基本医疗保险市级统筹方案的通知》（淮府办〔2009〕105号），我县城镇居民基本医疗保险实行市级统筹制度。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，在全市范围内实现城镇居民基本医疗保险基金统收统支，实行统一参保时间和范围、统一缴费和筹资标准、统一医疗待遇、统一基金管理使用、统一管理经办流程和服务网络等“五个统一”政策标准体系。

第七条 资金筹集

实行以个人和家庭缴费为主、政府支持和社会捐助相结合的筹资机制。具体缴费标准为：

（一）个人缴费标准：严格按照国家规定的个人缴费标准收取居民医保参保费用。

（二）参保人员中凡属城镇低保对象其个人缴费标准：（1）城镇低保对象个人缴费减半；（2）城镇低保对象中的“三无”人员免缴费。

（三）城镇居民低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费减半。如果国家政策另有调整，从其规定。

个人减免部分由县财政承担。

（四）凡具有城镇户籍的残疾人员均免费属地参保。个人所免费用由市（县）财政承担。

（五）有条件的用人单位可为其供养的职工家属参保给予适当补助。

（六）财政补助标准：2019年，城镇居民基本医疗保险财政补助标准由每人每年490元提高到520元，其中：中央财政补助312元，省财政补助156元，县级财政配套52元。同时，大学生纳入城乡居民基本医疗保险管理。各级财政补助标准暂定每人每年520元，其中：部属高校补助资金由中央承担；省属高校补助资金，中央财政承担312元，省财政承担208元；市属高校补助资金，中央财政承担312元，省财政承担156元，市财政承担52元。城镇居民基本医疗保险的财政补助资金要纳入财政预算，并保证及时、足额到位。居民医保财政补助资金要直接划入统筹地区财政专户。

（七）新生儿统一实行“落地”参保的办法，按规定办理参保登记缴费手续后，自出生之日起享受居民医保待遇，参保后涉及到的各级财政补助先由市财政统一补齐后，再按原财政资金补助渠道分担。

（八）城镇居民基本医疗保险的补助经费纳入各级财政预算，并保证及时、足额到位。财政补贴资金直接划入同级财政专户。

第三章 保障待遇

第八条 淮南市城镇居民基本医疗保险不建个人账户，以提供住院、普通门诊及规定病种门诊治疗的社会医疗保险制度。

第九条 参保人员在定点医疗机构住院治疗，每个参保年度内（与城镇职工基本医疗保险参保年度相一致，即自当年的1月1日至12月31日为一个医保参保年度），应自付一定数额起付标准费用。一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。

对于上年度次均费用达到或接近上一级别医疗机构的，可执行上一级别医疗机构报销政策。

到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用的20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。

第十条 省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，申请一个病种报销限额为2000元，申请二个或以上病种报销限额为4000元。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用按省内规定纳入报销范围。

第十一条 住院分娩实行定额补助。分娩（含剖宫产）住院定额补助1000元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

第十二条 建立普通门诊资金统筹和普通门诊费用报销补偿制度。

（一）按实际参保居民人数（不含在校大学生），以每人每年50元的标准进行统筹，居民个人不另缴费。

（二）参保居民在参保县域内一级及以下基层医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站）发生的普通门诊费用每次基金按55%给予报销补偿，单次封顶线为33元，单次门诊医疗费用控制在60元以内（同一天只限一次）。在一个参保年度内，累计基金最高报销补偿限额为每人每年200元。普通门诊报销补偿费用由定点社区医疗服务机构即时与就诊病人结算。

（三）普通门诊费用实行“总量控制，据实结算，超支分担”原则，由医保经办机构与居民医保普通门诊定点医疗机构按月进行结算。

第十三条 一个医保结算年度内，每位参保人员符合规定的医疗费用统筹基金最高支付3.5万元（包括3.5万元），年度最高报销限额为每人每年20万元。商业保险公司起赔额3.5万元以上-10万元（含10万元）：商业公司赔付80％，个人自付20％；10万元以上-20万元（含20万元）：商业保险公司赔付85%，个人自付15%。

第十四条 意外伤害住院通过政府招标采购，由商业保险公司承办，需事前报省医保局备案。

第十五条 确保待遇水平。根据筹资水平提高和基金结余情况，适当提高基金支付比例和最高支付限额，确保城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右，住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销（兜底报销）比例不低于35%，城镇居民医保政策范围内基金最高支付限额达到我市城镇居民年人均可支配收入的6倍以上。

第十六条 完善大病保险制度。为进一步减轻大病患者的医疗费用负担，在我县城镇居民医保已建立大额医疗救助保险的基础上，2013年建立了城镇居民大病保险制度，今年又对城镇居民大病保险制度进行了进一步修订完善。

一个保险年度内，参保人员负担合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

（1）起付线。一个保险年度计一次起付线，大病保险起付线为1.5万元。

（2）报销比例。大病保险起付线以上至5万元以内段（含5万元），报销比例60%；5—10万元段（含10万元），报销比例65%；10—20万元段（含20万元），报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。

（3）封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线30万元。

第四章 基金管理与监督

第十七条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户存储，实行收支两条线管理，单独建帐，独立核算，专项用于城镇居民基本医疗保险。

第十八条 社会保险经办机构建立健全内部监管制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、医保等行政主管部门的监督检查。

第十九条 设立由政府有关部门、人大代表、政协委员、社区、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。社会保险经办机构定期报告城镇居民基本医疗保险基金收支情况。

第五章 附 则

第二十条 本办法由县财政局、县医保局负责解释。