关于做好2023年凤台县医疗保障基金监管工作的通知

各乡镇医保办，机关各股室、局属各单位：

为深入贯彻落实党的二十大精神，认真组织实施医保基金监管“安全规范年”、“优质增效年”行动，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，深度净化医保基金运行环境，切实守护医保基金安全，根据《淮南市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（淮医保发〔2023〕11号），结合我县实际，制定凤台县2023年医疗保障基金监管工作要点，现将有关事项通知如下：

一、提高思想认识，扛起监管责任

全县医保部门要以党的二十大精神为统领，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护基金安全作为首要任务，切实做到履职尽责、敢于斗争。进一步夯实《淮南市医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》基础性工作，提高政治站位，扛起基金监管责任，统筹运用经办机构审核、稽核和监管机构监督检查职能，推动落实定点医药机构医保基金使用主体责任和政府属地监管责任，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，全力守护广大参保群众“看病钱”“救命钱”。

二、加强监督检查，做实常态监管

（一）切实加强日常监管，实现检查全覆盖。通过突击检查、交叉检查、举报核查、智能审核、经办稽核、监督检查等多种方式，对全县所有定点医药机构2022年6月1日至2023年5月31日期间医保基金使用情况开展一次全覆盖检查，依法受理并及时查处医保领域投诉举报案件，持续巩固基金监管高压态势。

1、强化经办审核，严格协议管理。切实加强医保经办机构内控制度建设，规范医保服务协议管理。县基本医疗保障基金管理中心（以下称“基金管理中心”）要切实履行经办审核职能，充分发挥智能监管系统作用，采取线上或书面稽核等方式，结合协议管理年度考核，对全县所有定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全覆盖核查，对违规费用进行拒付，对在审核中发现的疑似违规线索及时移交县医疗保障权益管理中心（以下称“权益管理中心”）进行核查处理。经查实存在严重欺诈骗保等重大违法违规行为的，及时报告县医保局依法依规严肃查处，并按照协议约定解除医保协议。

2、强化监督检查，落实全覆盖检查。严格落实属地管理责任，权益管理中心要统筹监管力量，对基金管理中心审核中发现疑似违规的重点医药机构和重点病历线索开展监督检查，力争在9月底前对辖区内所有定点医药机构实现现场稽核全覆盖。

3、强化检查震慑，开展突击检查。针对智能监控、数据筛查和投诉举报反映医保基金可能存在安全风险的，权益管理中心要合理安排，采取“四不两直”方式，开展突击检查，强化震慑作用，督促定点医药机构规范使用医保基金。

4、强化协调配合，组织交叉互查。下半年，根据市医保局统一安排，积极配合市局开展县区交叉互查。积极与寿县、潘集等县区联系，探索建立与兄弟县区互动互查长效机制和县域医共体牵头单位年度交叉互查制度。

（二）持续开展专项整治，巩固整治成效。聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，开展医保违法违规行为专项整治。持续巩固肿瘤基因检测、血液透析、高值医用耗材、冒用死亡人员身份信息骗保等专项整治成果；组织开展检查检验、精神疾病、康复理疗等重点领域专项整治；针对基层定点医疗机构新冠门诊、门诊共济等方面使用医保基金情况开展专项整治，严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处一批违法违规犯罪人员。用好2022年医保经办机构专项检查成果，督促医保经办机构全面整改存在问题，切实提高医保经办机构服务和医保基金管理能力，下半年，县局将适时组织力量对经办机构开展一次监督检查。

（三）加强异地就医监管，清除监管盲点。切实履行就医地监管职责，将异地就医监管纳入本地基金监管工作同部署、同推进，积极配合市局开展异地就医联合检查，探索跨市、跨省与重点就医地同级医保部门合作，组织开展异地协查，完善异地就医协查、问题线索移送等工作机制。

三、创新监管方式，提升监管效能

（一）加快实施智能监管。积极推进智能监管子系统建设，3月份实现智能监控系统审核功能应用落地，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升监管精准化、智能化水平。积极探索DIP支付方式改革下的监管方式，加强对重点病组的日常监管，提升对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力。

（二）巩固视频监控成果。落实全县定点医药机构医保智能视频监控全覆盖，将监管视角前置，实现时间上全天候、空间上全方位、过程上全流程监管，为查处骗保案件提供有力证据。

（三）积极推进信用监管。按照省市医疗保障信用监管实施细则，加快建立基金监管信用体系，推动实施分级分类监管，针对定点医药机构和医保医师等主体，完善医保监管信用评价指标体系。建立健全守信激励和失信惩戒机制，进一步发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用。充分利用淮南市信用服务平台，落实“双公示一公开”，及时报送行政处罚案件。

（四）全面强化法治监管。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金监督管理办法》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，加强医保行政执法能力建设，提升医保违法行为判断能力，强化行政监管惩处力度，对屡查屡犯、主观故意等欺诈骗保行为，严格依法予以行政处罚。

严格执行淮南市医保行政处罚文书规范及行政处罚案卷评查规定，规范行政执法裁量权、执法办理程序和执法文书制作及装订，全面推进严格规范公正文明执法。严格落实省医保局医保基金使用违法违规清单（2023版），统一监督检查内容和处理标准。

四、夯实机制建设，提升监管能力

（一）健全基金监管体系。强化基金监管职能机构建设，加大向县委县政府汇报力度，积极争取执法机构、队伍编制，力争年内县医保基金监管中心挂牌运行。完善医保基金监管职责体系，深入推进基金监管网格化管理，依托乡镇经办服务体系建设，完善县、乡（镇）、村（街道、社区）三级医保基金监管网络化管理体系。压实属地管理责任，积极推动将医保基金监管纳入地方政府网格化管理内容。加强乡镇医保办职能机构建设，充分发挥乡镇医保办、村社服务点（网格员）基层经办服务能力和协助监管职能。

（二）厘清监管职责分工。修订完善案件办理管理流程规定，研究制定县级医疗保障基金监管职责分工文件，理顺厘清医疗保障行政监管与经办监管的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，明晰经办机构协议管理、费用监控、稽查审核、日常监管的工作职责，加快构建职责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的基金使用常态化监管体系。

（三）加强监管能力建设。加强监管力量和队伍建设，通过公招、岗位调整等方式将有医药、信息化、法律、财务管理等专业背景的人员充实到监管队伍中。强化理论培训和实战训练，组织开展行政执法专题培训，提升依法行政能力，适时组织医保基金监管骨干参加省市医保局组织的医保基金监管人员业务培训，并利用县区交叉互查、省局飞行检查的机会，积极向市局争取，选派业务骨干参加检查，以查代训，提升监管水平和能力。县医保系统各部门要充分利用每周政治业务学习机会，加强医保政策法规学习。

（四）借助第三方力量监管。探索以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管，充分发挥商业保险机构在经办和监管方面的专业优势。聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。

（五）落实社会监督。落实省局举报奖励制度，坚持快奖、重奖，鼓励群众监督。充分调动各级社会监督员积极性，定期召开社会监督员会议，邀请社会监督员参与医保基金监督检查，引导其当好医保基金监管的宣传员、监督员和联络员，上半年将对社会监督员进行任期届满调整充实。认真落实国家医保局典型案例曝光台制度，充分利用县政府门户网站、市医保局门户网站及融媒体平台，加大典型案例曝光力度，提高曝光案例质量，对做出行政处罚的案件要坚决曝光，用好正反两方面典型，强化警示震慑效果。开展监督检查问题反馈和争议调解机制相关调研工作，及时收集定点医药机构意见建议，改进基金监管工作。

（六）强化派驻督导。严格落实安徽省医保局《关于建立县域医共体医保基金监管派驻督导制度》，按文件要求对派驻督导人员进行调整，落实经办督导职责，常态化开展驻点督导工作。

五、深化部门协同，强化综合监管

切实发挥维护基金安全领导小组的牵头作用，组织召开联席会议，压实各相关部门基金监管责任。持续深化与公安、卫生健康、财政、市场监管等部门的协调联动，加强信息共享和数据比对，强化案情通报，探索联合执法，推进协同监管从处置突发事件向常态长效转变。针对涉嫌欺诈骗保的违法违规案件，要及时移送公安、纪检监察机关，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

六、加强宣传教育，营造良好氛围

按照国家局统一部署，充分利用县乡宣传队（组）、宣讲服务点，开展医保基金监管集中宣传月活动，宣传解读医保政策、公布举报电话、曝光典型案例。全县医保部门要主动深入定点医药机构，持续宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范使用医保基金。县医保系统、各定点医药机构要进一步创新宣传方式、拓宽宣传渠道，通过悬挂宣传标语、张贴海报、播放打击欺诈骗保短片、制作宣传视频、参与集中宣传、组织诚信承诺签名、发放宣传材料等活动，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓率和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围

七、严守纪律红线，确保风清气正

全县医保系统要严明政治纪律，坚持廉洁自律，改进工作作风，营造风清气正的医保基金监管环境。基金监管工作过程中要坚决杜绝形式主义、官僚主义，既要严查重处，又要客观公正；坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为；坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租。县医保局将对基金监管过程中发现的涉嫌失职、渎职行为依法依规严肃追责。坚持基金监管工作重大事项报告制度，对监管过程中发现的重大问题事项及时报告县医保局研究。

凤台县医疗保障局

　　　　　　　　　　    2023年3月2日

咨询单位：凤台县医疗保障局
咨询电话：0554-8621866