凤台县城乡居民大病保险资金管理办法

根据省医保局、省财政厅《城乡居民大病保险实施方案》、省医保局《关于做好2020年城乡居民医疗保障工作的通知》（皖医保发〔2020〕15号）、《淮南市人民政府办公室关于印发淮南市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（淮府办〔2019〕22号）和《关于印发2021年<淮南市城乡居民基本医疗保险实施方案>等3个民生工程实施方案的通知》（淮医保发〔2021〕36号）等文件精神，为完善大病保险相关政策，逐步提高患大病参保人员医疗费用实际报销比例,在本地定点医疗机构就医，实现大病保险即时结算，有效管理项目资金，特制定本办法。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深

入贯彻落实党的十九大娥十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人为本、保障大病、政策联动、持续发展、政府主导、专业承办、完善统一的城乡居民大病保险制度，充分发挥市场机制，切实防范人民群众因病致贫、因病返贫。

二、目标任务

实现城乡居民大病保险制度与城乡居民基本医疗保险合理有效衔接。大病保险制度覆盖全体参保居民，稳步提高大病保险筹资水平、 保障待遇，确保不低于上年度实际标准，显著减少家庭灾难性医疗支出。实行商业保险机构承办大病保险业务，推进大病保险“一站式”即时结算。

三、覆盖范围

 大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿按规定办理“落地”参保手续后，自出生之日起享受大病保险待遇。

四、实施细则

第一条 资金筹集

（一）筹资标准。2021年，依据国家及省有关规定，根据大病保险保障水平，基金支出等情况，随着大病保险保障水平提高，适当提高大病保障筹资标准。

（二）资金来源。大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转。有结余的地区，利用结余筹集解决大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，从城乡居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。

（三）统筹层次。全面落实城乡居民基本医疗保险市级统筹管理的同时，落实大病保险市级统筹管理模式和机制。

第二条 保障对象。大病保险保障对象为我县城乡居民参保人员。

第三条 保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性病、特殊病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险补充报销。

第四条 保障待遇

执行全省统一的大病保险保障待遇实施方案。大病保险起付线统一至居民人均可支配收入的一半，大病保险合规费用支付比例不低于60%。加大对特困人员、低保对象、脱贫人口（不含稳定脱贫人口）的倾斜支付，较普通参保居民起付线降低至50%，报销比例提高5个百分点，全面取消封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

五、资金管理与监督

第五条 承办机构

大病保险业务委托商业保险机构承办，按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》确定商业保险承办机构。合理确定商业保险机构盈利率，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余需向基本医保基金返还。建立大病保险风险分担机制，对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由基本医保基金和商业保险机构分摊，分摊的比例在合同中约定；非政策性亏损，由商业保险机构承担。

第六条 服务管理

县医保部门要协助承办大病保险的商业保险机构通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式，对承办大病保险的商业保险机构进行监督、督促商业保险机构按合同要求履行服务。督促商业保险承办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用，对违法违约行为及时处理。

第七条 承办要求

商业保险机构要配合建立与完善大病保险结算支付管理信息系统，与基本医保、医疗救助等实现同医疗机构管理信息系统的对接，实现大病保险与基本医疗保险再定点医疗机构同步直接结算。商业保险机构维护好大病人员信息安全，做好大病保险报销基础台账等基础性工作。

六、 附 则

     第八条 本办法由县财政局、县医保局负责解释。