2016年凤台县新型农村合作医疗大病保险实施办法

2016年凤台县新型农村合作医疗

大病保险实施办法

为进一步巩固完善新农合大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]57号）、《省政府办公厅关于巩固完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（皖政办[2015]55号）及《关于印发<安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）>的通知》（卫基层秘〔2015〕643号）的精神要求，结合我县新农合大病保险运行的实际情况，制定本办法。

   一、原则与目标

   坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，在新农合大病保险全覆盖的基础上，2016年，进一步巩固完善新农合大病保险制度，逐步提高统筹层次，逐步提高筹资水平和保障水平，大病保险分段补偿比例最低不少于70%，并通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。商业保险公司承办新农合大病保险，加强承办能力建设，推进大病保险即时结报与简便结报，提高工作效能。

   二、资金筹集

依据我县新农合大病保险统筹补偿实施方案规定的待遇为基础，按照“以收定支”原则，科学测算新农合大病保险人均筹资标准。2016年，新农合大病保险资金按照每年度每参合人口30元的标准从新农合基金累计结余中列支。遵循“保本微利”的原则，新农合大病保险盈利率控制在2-3%的范围之内。

三、资金管理

（一）基金用途。大病保险基金按照规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用；支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

（二）基金账户。承办新农合大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理、单独核算，封闭运行。

（三）基金拨付。新农合大病保险合同约定额（人均筹资标准*参合人数），由财政部门按季度从新农合基金财政专户拨付至商业保险公司的收入账户。拨付时间为每季度的第1个月份，每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4。

（四）基金结算。按照以下顺序进行合同年度基金结算。原则上，应在参合年度次年3月份底之前完成合同年度大病保险赔付，在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。

1. 提取盈利。在一个合同年度内，承办商业保险公司首先按照我县大病保险专项基金预算总额×盈利率预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。
2. 结余返还。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还新农合基金财政专户。
3. 风险分担。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司按照70%和30%的比例进行分担。

   四、资金用途及合规费用范围

（一）资金用途：

1. 支付新农合大病保险合规可补偿费用。
2. 支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

（二）合规费用范围：参合年度已享受新农合住院补偿（含大额门诊）或者特殊疾病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊疾病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊疾病门诊费用累加计算。参合年度，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。

下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：

1. 在非新农合定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。
2. 门、急诊（不含特殊疾病门诊和大额门诊费用）发生的医药费用。
3. 《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
4. 各类器官、组织移植的器官源和组织源。
5. 单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。
6. 单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。
7. 单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。
8. 临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。
9. 参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。
10. 同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
11. 超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。
12. 享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。
13. 他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
14. 因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
15. 新农合管理部门规定的其它不合规的医药费用。

五、补偿标准与补偿办法

（一）起付线和封顶线

遵循“尽力保障”原则，根据基金承受能力，大病保险起付线确定为1万元，低保户、残疾人和特殊困难群体大病保险起付线确定为0.5万元。原则上，省内就医大病保险补偿不设封顶线，省外就医（是指参合年度累计大病保险合规可补偿费用中含有省外医疗机构医药费用的患者）封顶线为40万。

（二）合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院（含大额门诊）及特殊疾病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。

新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院（含大额门诊）及特殊疾病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

（三）大病保险分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）

   六、大病保险报销

（一）自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院（含大额门诊）及特殊疾病门诊累计费用结报大病保险补偿。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（二）报销次序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。

自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。

重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。

（三）补偿地点。

1. 承办商业保险机构在定点医疗机构办理大病保险即时结报。   大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。
2. 在县级新农合经办机构或者商业保险机构办理大病保险结报。参合年度单次住院或者多次住院（含大额门诊）及特殊疾病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报，原则上在参合年度次年3月份之前完成结报服务。

（四）补偿材料。

按照必要与简便原则，大病保险补偿材料具体确定为：

1. 参合居民身份证或户口簿原件；
2. 县新农合补偿结算单；

参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。

七、其他要求

（一）新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，各乡镇医院及各经办机构应做好舆论宣传和政策解释。

（二）开展新农合大病保险后原则上不开展新农合二次补偿。

（三）承办商业保险公司要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，提供新农合基本医保与大病保险“一站式”结报服务。

（四）本方案从2016年1月1日起实施。

（五）本方案由县卫生计生委、县财政局共同负责解释。