城镇居民大病保险资金管理办法(试行)

关于印发《凤台县城镇居民大病保险资金管理办法(试行)》的通知

各级城镇居民医保经办机构、定点医疗机构：

为贯彻落实省、市关于民生工程工作的部署，强化项目资金管理，规范项目资金的统筹、使用，根据《安徽省财政厅关于2016年民生工程资金筹措有关问题的通知》（财预[2016]129号）、《淮南市财政局关于2016年民生工程资金筹措有关问题的通知》（淮财预[2016]129号）等规定，凤台县财政局、凤台县人力资源和社会保障局制定了《凤台县城镇居民大病保险资金管理办法(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。

2016年7月21日

凤台县城镇居民大病保险

资金管理办法(试行)

根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《关于2016年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2016〕25号）精神，完善大病保险相关政策，逐步提高患大病参保人员医疗费用实际报销比例,在本地定点医疗机构就医，实现大病保险即时结算。为有效管理项目资金特制定本办法。

第一章　总则

　　第一条 大病保险是基本医疗保险制度的功能拓展，重点是减轻参保人员大额医疗费用负担。保障水平要与我县经济发展、医疗消费水平和基金承受能力相适宜。

　　第二条 资金筹集：

    （一）筹资标准。在我县城镇居民医保已建立大额医疗费用保险的基础上,建立城镇职居民大病保险制度。经测算，2016年，我县城镇居民大病保险筹资标准为每人每年30元。

    （二）资金来源。大病保险所需资金从我县城镇居民基本医疗保险基金中划转。

  （三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，由市人力资源和社会保障部门组织实施。

第三条　保障对象。大病保险保障对象为我县城镇居民基本医疗保险参保人员。按照省财政厅、省人力资源社会保障厅和省教育厅《关于印发<安徽省大学生基本医疗保险省级调剂金管理办法(试行)的通知>》(财社〔2009〕1848号)的规定，参保大学生暂实行省级调剂金办法，待新的政策出台后调整。

第四条 保障范围。参保居民大病发生高额医疗费用，经居民医保按规定支付后，一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予保障。

起付标准：2016年我县大病保险的起付标准为26267元。

合规医疗费用：居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的门诊规定病种和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用；《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》（2010版，以下简称《药品目录》）外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用的上限。

以下11项不纳入大病保险合规医疗费用：

（1）城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用；

（2）城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；

（3）应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；

（4）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)；

（5）在非医保协议医疗机构发生的医疗费用；

（6）各类器官、组织移植的器官源和组织源；

（7）《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；

（8）各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间另行购买的药品费用；

（9）经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；

（10）美容、保健项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；

（11）统筹地区规定的其他不列入合规范围的医药费用。

　　第五条  保障水平

(一)起付标准。大病保险起付标准2016年为26267元。

 　(二)支付范围。大病保险支付范围原则上控制在基本医疗保险“三个目录”内。即符合我市基本医疗保险政策规定的医疗费用在享受了基本医疗保险待遇等以后,一个参保年度内个人累计合规自付费用超过起付线的部分,大病保险给予补偿报销。

(三)支付比例。一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例支付。大病保险起付标准依次从“三个目录”内的自付费用、《药品目录》外的合规药品费用中计算。

（1）超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%—80%的比例支付（具体分段支付比例见下表）。

（2）超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。

（3）一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。

第二章　资金管理与监督

第六条 中央和省财政安排的新型农民培训民生工程项目

补助资金，由省财政下拨项目市、县（市、区）财政。城乡居民大病保险资金实行专账管理、专款专用。

第七条城乡居民大病保险资金主要支付符合规定的住院和门诊特大病医疗费用。

第八条县成立由财政、人社、卫生、审计、监察等部门组成的城镇居民医疗保障监督机构，并邀请当地人大代表和政协委员参加，以加强对城乡居民大病保险资金的审计、监督、检查。

第九条城乡居民大病保险经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从城镇居民医疗保障资金中开支。

第三章 附 则

    第十条本办法由县财政局、县人社局负责解释。