2018年凤台县城镇居民大病保险资金管理办法

2018年凤台县城镇居民大病保险

资金管理办法

根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《安徽省人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2018〕26号）精神，完善大病保险相关政策，逐步提高患大病参保人员医疗费用实际报销比例,在本地定点医疗机构就医，实现大病保险即时结算。为有效管理项目资金特制定本办法。

第一章　总则

　　第一条  大病保险是基本医疗保险制度的功能拓展，重点是减轻参保人员大额医疗费用负担。保障水平要与我县经济发展、医疗消费水平和基金承受能力相适宜。

　　第二条 资金筹集

    （一）筹资标准。在我县城镇居民医保已建立大额医疗费用保险的基础上,建立城镇居民大病保险制度。2018大病保险筹资标准在2017年基础上根据国家及省、市文件进行调整。

    （二）资金来源。大病保险所需资金从我县城镇居民基本医疗保险基金中划转。

    （三）统筹层次。大病保险实行市级统筹，由市人力资源和社会保障部门组织实施。

第三条　保障对象。大病保险保障对象为我县城镇居民基本医疗保险参保人员。新生儿按规定办理城镇居民基本医疗保险参保手续后，自出生之日起享受城镇居民大病保险待遇。

第四条 保障范围。大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，对居民一个保险年度发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的门诊慢性（特殊）病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险资金给予再支付。

起付标准：2018年我县大病保险的起付标准为28098元。城镇低保对象、城镇户籍的残疾人和低收入家庭的60周岁以上老年人及未成年人等困难人员大病保险起付标准在原规定标准上降低30%。

合规医疗费用：居民医保参保人员在医保协议医疗机构发生的住院和门诊慢性（特殊）病医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用；“三个目录”外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行购赠的药品，以其购药费用为合规费用的上限。

以下9项不纳入大病保险合规医疗费用：

1.城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；

2.应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；

3.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)；

4.在非医保协议医疗机构发生的医疗费用；

5.各类器官、组织移植的器官源或组织源；

6.《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；

7.各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用（统筹地区规定的院外购买药品除外）；

8.经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；

9.统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。　

第五条 支付比例。一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例计算、累加支付。

1.超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%—80%的比例支付（具体分段支付比例见下表）。

2.超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。

3.城镇低保对象、城镇户籍的残疾人和低收入家庭的60周岁以上老年人和未成年人等困难人员大病保险支付比例在以上规定基础上提高10%。

4.一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。

第二章　资金管理与监督

第六条  城镇居民大病保险资金实行市级统筹、专账管理、专款专用。

第七条  城镇居民大病保险资金主要支付符合规定的住院和门诊特大病医疗费用。

第八条  县成立由财政、人社、卫生、审计、监察等部门组成的城镇居民医疗保障监督机构，并邀请当地人大代表和政协委员参加，以加强对城镇居民大病保险资金的审计、监督、检查。

第九条  城镇居民大病保险经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从城镇居民医疗保障资金中开支。

第三章 附 则

     第十条 本办法由县财政局、县人力资源和社会保障局负责解释。