城镇居民基本医疗保险政策与标准

关于印发《凤台县城镇居民基本医疗保险资金管理办法》的通知

县财政局  县人力资源和社会保障局

财社〔2015〕53号

县医保中心、各乡镇劳动就业和社会保障服务所、各定点医疗机构：

为规范城镇居民基本医疗保险资金管理，根据省财政厅、省劳动和社会保障厅、省卫生厅《关于印发〈安徽省城镇居民医疗保障资金管理暂行办法〉的通知》（财社〔2007〕748号）精神，结合我县实际，制定了《凤台县城镇居民基本医疗保险资金管理办法》。现印发给你们，请遵照执行。

                         2015年5月7日

凤台县城镇居民基本医疗保险

资金管理办法

第一章  总 则

第一条为贯彻落实《安徽省人民政府关于2015年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2015〕1号）精神，规范城镇居民基本医疗保险资金管理，结合《凤台县城镇居民基本医疗保险实施办法》等有关规定，特制定本办法。

　　第二条2015年我县城镇居民医保参保目标任务为参保率达到96%以上，人均缴费标准达到120元，具体人数为　　　7.87万人，基本实现应保尽保；基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到70%以上；住院医疗费用实际报销（兜底报销）比例不低于35%。

　　第三条  基本原则

　　(一)医保基金坚持以收定支，收支平衡，略有结余原则。

　　(二)属地管理原则。筹资水平、保障标准要与我县经济发展水平和各方面承受能力相适应。

　　(三)大病和门诊统筹相结合的原则。以住院费用统筹为主,兼顾门诊特殊病、普通门诊费用统筹和大病补充保险。

　　(三)权利与义务相对应的原则。资金主要来源于各级财政补助和个人缴费，实行费用分担机制。

(四)统筹安排的原则。做好城镇居民基本医疗保险与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。

第四条城镇居民基本医疗保险由省人社厅、省财政厅共同组织，市、县人社局和财政局具体实施。实行属地管理原则，培训项目管理与资金监督属地负责。

第二章 　覆盖范围、筹资标准和保障水平

　　第五条覆盖范围

凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的学生、少年儿童在校大学生、新生婴儿、进城务工的农民工及其随行家属、村改居人员及其他城镇居民,都可以参加我县城镇居民基本医疗保险。但要遵循以下规定：

(一)根据国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008〕119号)的规定，在高校（含中专）就读的高校学生参加学校所在统筹地区的城镇居民基本医疗保险，不再以户参加户籍所在地的新型农村合作医疗。 

(二)城乡医保制度尚未整合地区，在城镇就读的农村户籍中小学生，可自愿参加学校所在地的城镇居民基本医疗保险或户籍地的新型农村合作医疗，但不得重复参保。

(三)根据中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)规定，签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，按规定参加职工医疗保险；其他农民工，根据实际情况，参加务工所在地的城镇居民基本医疗保险或户籍所在地新型农村合作医疗，但不得重复参保。

第六条统筹层次：根据《关于实施城镇居民居民基本医疗保险市级统筹的意见》（皖人社发［2009］48号）和《印发淮南市城镇居民基本医疗保险市级统筹方案的通知》（淮府办［2009］105号），我县城镇居民基本医疗保险实行市级统筹制度。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，在全市范围内实现城镇居民基本医疗保险基金统收统支，实行统一参保时间和范围、统一缴费和筹资标准、统一医疗待遇、统一基金管理使用、统一管理经办流程和服务网络等“五个统一”政策标准体系。

　　第七条 资金筹集

实行以个人和家庭缴费为主、政府支持和社会捐助相结合的筹资机制。具体缴费标准为：

(一)个人缴费标准：所有参人员统一为每人每年120元。

(二)参保人员中凡属城镇低保对象其个人缴费标准：（1）城镇低保对象一律为每人每年60元；（2）城镇低保对象中的“三无”人员免缴费。

(三)城镇居民低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费标准为每人每年60元。

个人减免部分由市财政承担。

　　(四)凡具有城镇户籍的残疾人员均免费属地参保。个人所免费用由市（县）财政承担。

(五)有条件的用人单位可为其供养的职工家属参保给予适当补助。

(六)财政补助标准：按实际参保人数，2015年，城镇居民医保各级财政补助标准为每人每年380元，其中：中央财政补助216元，省财政对市补助82元，对凤台县补助123元，市级财政配套不低于82元，凤台县财政配套不低于41元。

(七)新生儿统一实行“落地”参保的办法，按规定办理了参保登记缴费手续后，自出生之日起享受居民医保待遇，参保后涉及到的各级财政补助先由市财政统一补齐后，再按原财政资金补助渠道分担。

(八)城镇民基本医疗保险的补助经费纳入各级财政预算，并保证及时、足额到位。财政补贴资金直接划入同级财政专户。

第三章 保障待遇

　　第八条淮南市城镇居民基本医疗保险不建个人账户，以提供住院、普通门诊及规定病种门诊治疗的社会医疗保险制度。

第九条参保人员在定点医疗机构住院治疗，每个参保年度内（与城镇职工基本医疗保险参保年度相一致，即自当年的12月1日至次年的11月30日为一个医保参保年度），应自付一定数额起付标准费用。首次起付标准为：社区医疗服务机构为100元，一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元。本参保年度内第二、三次住院在原有基础上递减50元，自第四次住院起（含第四次），免收起付标准。

超出起付标准以上符合报销范围的住院医疗费，按社区医疗服务机构、一、二、三级医院，基金分别按80%、75%、70%、65%的比例支付。

建立城镇居民连续参保缴费的激励机制。城镇居民连续参保缴费每满三年其住院的医疗费用基金支付比例提高二个百分点，累加计算最高不超过十个百分点。

第十条 参保人员患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视为一次住院。先自付400元起付标准费用，每个病种在规定数额内，个人自付40%，基金支付60%。

第十一条 住院分娩实行定额补助。连续二年（含二年）以上参保的女性生育且符合国家计划生育政策的，在定点医疗机构正常分娩的每次补助300元，剖宫产每次补助500元。产后并发症住院治疗按城镇居民基本医疗保险住院比例予以报销。

第十二条 建立普通门诊资金统筹和普通门诊费用报销补偿制度。

(一)按实际参保居民人数（不含在校大学生），以每人每年50元的标准进行统筹，居民个人不另缴费。

(二)参保居民须到其户籍所在地或经常居住地的一家定点社区医疗服务机构看普通门诊，其费用每次基金按50%给予报销补偿，单次封顶线为30元，单次门诊医疗费用控制在60元以内（同一天只限一次）。在一个参保年度内，累计基金最高报销补偿限额为每人每年300元。普通门诊报销补偿费用由定点社区医疗服务机构即时与就诊病人结算。

(三)普通门诊费用实行“总量控制，据实结算，超支分担”原则，由医保经办机构与居民医保普通门诊定点医疗机构按月进行结算。

第十三条一个医保结算年度内，每位参保人员符合规定的医疗费用统筹基金最高支付3万元（包括3万元），年度最高报销限额为每人每年20万元。商业保险公司起赔额3万元以上-10万元（含10万元）：商业公司赔付80％，个人自付20％；10万元以上-20万元（含20万元）：商业保险公司赔付85%，个人自付15%。

第十四条 为解决18周岁以下（含18周岁）城镇居民和在校学生（包括在校大学生）意外伤害产生的门、急诊医疗费用负担，建立18周岁以下城镇居民和在校学生意外伤害保险。医疗保险经办机构作为总投保人，为本市18周岁以下城镇居民和在校学生集体向通过公开招标确定的商业保险公司投保。

第十五条 确保待遇水平。根据筹资水平提高和基金结余情况，适当提高基金支付比例和最高支付限额，确保城镇居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到70%以上，其中在基层医疗卫生机构就医政策范围内住院费用支付比例达到80%以上，住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销（兜底报销）比例不低于35%，城镇居民医保政策范围内基金最高支付限额达到我市城镇居民年人均可支配收入的6倍以上。

第十六条 建立大病保险。根据省教育厅、原劳动保障厅、财政厅等有关大学生基本医疗保险的规定，参保大学生除按学校所在统筹地区的政策规定享受医保待遇外，还享受大学生基本医疗保险省级调剂金。

为进一步减轻大病患者的医疗费用负担，在我市城镇居民医保已建立大额医疗费用保险的基础上,建立城镇居民大病保险制度。在一个参保年度内，个人自付合规医疗费用达到一定的起付标准后，在其享受了基本医疗保险等待遇后，分段进行再一次报销补偿，上不封顶。

第三章  基金管理与监督

第十七条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户存储，实行收支两条线管理，单独建帐，独立核算，专项用于城镇居民基本医疗保险。

第十八条 市社会保险经办机构建立健全内部监管制度，加强基金收支管理，并接受市审计、财政、人社等行政主管部门的监督检查。

第十九条设立由政府有关部门、人大代表、政协委员、社区、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。社会保险经办机构定期报告城镇居民基本医疗保险基金收支情况。

第四章 附 则

第二十条 本办法由县财政局、县人社局负责解释。