凤台县困难群众医疗救助实施办法

根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》（民发〔2012〕21号）以及省民政厅等四部门联合下发的《安徽省城乡医疗救助实施办法》（皖民社救字［2015］11号）的通知精神，进一步完善我县城乡医疗救助制度，制定本实施办法。

一、救助对象

凡具有本县户籍，在我县行政区域内常住的下列困难居民，均可提出困难群众医疗救助申请：

（一）最低生活保障对象（以下简称低保对象）；

（二）特困供养人员;

（三）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；

（四）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致家庭实际生活水平低于当地低保边缘家庭标准的患者本人）

（五）县区级人民政府规定的其他特殊重病困难人员。

有下列情形之一的，不列入救助范围：

（一）因自杀、自残等发生的医疗费用；

（二）因交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应支付的医疗费用；

（三）因镶牙、美容整容、矫形、配镜以及保健、康复等发生的费用；

（四）因打架斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为发生的医疗费用；

（五）超出淮南市城镇职工（居民）基本医疗保险、新型农村合作医疗用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的费用。

二、救助病种

1、对重点救助对象（指低保对象和特困供养人员）不设病种限制。

2、对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和当地政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，须是大病或重症慢性病。

3、主要病种：

（一）大病病种：严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、乳腺癌、宫颈癌等各种恶性肿瘤；耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、重型肝炎及并发症、急性坏死性胰腺炎、急性心肌梗塞、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病、需外科手术或介入手术治疗的心脏大血管疾病、双侧感音神经性耳聋（≤14岁）、国家规定的特种传染病，如鼠疫、霍乱、非典型肺炎、禽流感等，按有关规定给予办理。

（二）重症慢性病病种：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、颈椎病（脊髓型）、腰椎间盘滑脱症、重度膝关节骨关节炎、脊柱侧弯（≤18岁）等。

（三）经县区级人民政府确定的其他病种。

三、救助方式及标准

对医疗救助对象实行参保参合补助、门诊救助、住院救助和小额临时救助相结合的“四位一体”医疗救助办式。

（一）资助重点救助对象和低收入医疗救助对象参加当地合作医疗和医疗保险，其中，对特困供养人员，代其缴纳个人应负担的全部参合（保）资金；对其他救助对象，可视财力代其缴纳个人应负担的部分或全部参合（保）资金。

（二）对农村0-14周岁（含14岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者救助，按《关于印发<安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）>的通知》（皖卫农〔2010〕34号）确定的治疗定额付费标准和医疗救助标准实施救助。

（三）对特困供养人员的救助：

1、特困供养人员在住院治疗时不设起付线。

2、特困供养人员患病后，不论在门诊治疗还是住院治疗，在获得城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗基金补偿后，剩余部分由医疗救助资金承担，每人每年救助金额累计不超过1.5万元。

（四）对低保对象的救助：

1、对农村低保对象在住院治疗时不设起付线；对城市低保对象住院治疗时，可适度降低起付标准。

2、视情实施医前救助或“一站式”即时结算。

3、低保对象如因家庭非常困难，造成暂时没钱住院治疗的，可按病种享受医前救助。属于本《实施办法》第二条中大病病种，给予年度一次性4000—6000元定额医疗救助；属于重症慢性病病种，给予年度一次性2000元定额医疗救助。

4、对低保对象住院治疗时不设病种限制，在获得基本医疗保险和大病医疗保险或补充医疗保险、大学生医保省级调剂金等（以下简称各种保险）各项保险补偿后，按照目录范围内自付费用的70%享受“一站式”即时结算，每人每年救助金额累计不超过1.5万元。

（五）对低收入家庭成员的救助：

1、所患必须为大病或重症慢性病。

2、视情实施医中或医后救助。

3、医中救助按照本《实施办法》第二条中规定的大病病种，给予年度一次性2000元定额医疗救助。

4、医后救助按照在获得基本医疗保险和大病医疗保险或补充医疗保险、大学生医保省级调剂金等各项保险补偿后，根据目录范围内个人自付额多少、分段救助：个人自付额1万元—2万元（含1万元），给予2000—3000元医疗救助；个人自付额2万元—3万元（含2万元），给予3000—5000元医疗救助；个人自付额3万元（含3万元）以上的，给予5000—8000元医疗救助。

（六）对特困供养人员继续实施门诊医疗救助。低保对象患尿毒症、恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗等重特大疾病需要长期门诊治疗，且连续三个月个人自付医疗金额超过1000元的，可按自付费用的70%给予门诊救助，每人每年救助金额累计不超过1.5万元。。

（七）本《实施办法》确定的各项救助标准需要调整的，由县民政局、财政局、卫生局、人力资源和社会保障局等部门确定调整标准后执行。

四、救助程序

医疗救助实行属地管理，本着及时、有效原则，按以下程序办理：

（一）“一站式”即时结算程序：

符合救助条件的救助对象，持身份证、五保证、低保证等相关证件，在办理新型农村合作医疗或和城镇居民（职工）基本医疗保险基金补偿的同时，到受理即时结算窗口办理医疗救助“一站式”结算，应由医疗救助资金支付部分，由定点医疗机构先行垫付，救助对象只需支付自付部分。

（二）医前或医中救助程序：

申请。困难群众申请医前救助或医中救助时，应向户籍所在地的街道（乡镇）提出书面申请，填写《淮南市困难群众医疗救助审批表》，并如实提供以下材料：

1、身份证、户口簿及其复印件；

2、享受社会救助的有关证明（如：低保证、五保证等有关证件）；

3、二级以上医院的明确诊断和本年度的病史资料；

4、民政部门认为需要提供的其它证明和材料。

审核。街道（乡镇）在接到申请救助对象的有关证明材料后，在5个工作日内，组织人员进行入户调查、审核，对符合条件的申请人报县区级民政部门审批。对不符合救助条件的，书面说明理由，通知申请人。

审批。县级民政部门接到申报材料后，在5个工作日内完成审批。县级财政部门接到同级民政部门的审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定金融机构。对不符合救助条件的，将有关材料退回街道（乡镇），并书面说明理由。

特殊情况。如遇突发性大病患者，应特事特办，及时给予审核、审批，发放救助资金。

五、救助资金的筹集与管理

（一）医疗救助资金通过各级财政安排、专项彩票公益金、社会捐助等渠道进行筹集。

（二）各级财政每年都要安排医疗救助资金，并列入当年财政预算。县级财政不少于上年度省级财政补助资金总量的10%。

（三）各级财政部门要建立医疗救助资金专户，对医疗救助资金实行专项管理，专款专用。用于资助农村五保对象和农村低保对象参加新型农村合作医疗资金，由民政部门商同级财政部门后，由财政部门从医疗救助资金专户核拨至新型农村合作医疗资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。用于医疗救助的资金，由民政部门按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到财政部门指定的金融机构领取。

（四）坚持“量入为出，年度平衡”的资金管理原则，对救助对象实施及时救助。

六、部门职责

（一）困难群众医疗救助工作，在各级人民政府领导下，由民政部门负责组织实施、综合协调和日常管理工作，有关部门配合，共同抓好落实。

（二）民政部门、卫生部门、人力资源和社会保障部门应相互免费提供数据接口，稳步推行“一站式”管理服务平台，实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）民政部门应认真开展调查研究，会商有关部门共同制定医疗救助政策，加强对医疗救助工作的指导和协调工作，确保医疗救助制度的全面落实。同时，加强医疗救助和城镇居民（职工）基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的政策衔接。

（四）财政部门负责会同民政部门研究制定医疗救助资金管理办法，筹集并及时拨付医疗救助资金。为保障医疗救助工作正常开展，各级财政应安排必需的工作经费，并列入同级财政预算。

（五）卫生部门负责做好医疗救助资金资助对象参加新型农村合作医疗的相关工作。加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。提倡和鼓励医疗机构对困难群众开展医疗优惠减免活动。并负责落实各医疗机构为医疗救助资金的在院结算先行垫付工作。

（六）人力资源和社会保障部门负责做好城镇居民（职工）基本医疗保险制度与困难群众医疗救助制度的衔接，落实即时结算服务工作。

（七）实行定点医疗机构“一站式”即时结算的网点，由定点医疗机构在出院结算时直接将补助金额扣除、先行垫付，确定专人按月与县民政部门对账，经县民政部门审核后，商同级财政部门将其垫付资金拨付至定点医疗机构指定账户。

七、监督检查和责任追究

（一）建立健全医疗救助工作制度，有关单位、组织和个人要积极配合医疗救助工作的调查，如实提供所需情况，确保公开、公平、公正。

（二）建立规范的统计报告制度，医疗救助资金全部实行社会化发放，县区民政部门按时对本辖区救助人员、救助资金、账户结余等重要救助数据统计上报市民政部门。

（三）民政部门定期对医疗救助资金管理、发放情况进行检查，对相关单位或个人违反有关规定、营私舞弊者，或延误救助时限造成严重后果者，将予以严肃处理；触犯刑律的将追究其刑事责任。同时接受财政、审计、监察等部门的监督检查和社会监督。

（四）申请救助对象采取不正当手段骗取医疗救助资金的，由民政部门取消其享受医疗救助资格，并如数追回。

（五）加强对医疗救助工作的监管，建立年度考核制度。

本实施办法自2015年1月1日起实施，由县民政局负责解释。