新型农村合作医疗补助资金分配标准

为认真落实全省新型农村合作医疗补偿政策调整的有关规定，进一步完善新型农村合作医疗制度，提高我县农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定。根据省卫计委、财政厅《关于进一步完善2015年度全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（卫农秘[2014]484号）和卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）>的通知》（皖卫农[2013]19号）等相关文件精神，结合我县实际，特制定本办法。

一、指导思想

以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求为重点，结合我县2014年新农合运行的实际情况和20145年基金总量分析，以“量入为出”为原则，在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。

二、实施原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有结余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、筹资标准与来源

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、政府资助和集体扶持相结合的筹资机制。

（一）根据省财政厅、省卫计委、人力资源社会保障厅《关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》（财社[2014]910号）规定，2015年合作医疗筹资工作按每人每年100元（其中农民个人缴费75元，县财政补助25元）的缴费标准筹集。

   （二）中央、省、县三级财政补助参合农民每人每年360元。

   （三）农村五保户、低保户、优抚对象、独生子女户、残疾人员的参合资金由县财政统一解决（以县民政局、计生委、残联核报的人数、户数为准）。

（四）有条件的乡镇、村集体经济组织或其他经济实体应对本地新型农村合作医疗制度给予支持。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。

四、筹资办法

新型农村合作医疗制度是政府组织、引导和支持的一项惠民工程，其实施主体和行为主体都是各级人民政府。县政府将新型农村合作医疗发展纳入社会经济发展规划，列入各级政府和党政主要负责人任期目标，并作为年度综合目标考评的重要内容之一。

（一）乡镇政府负责辖区内新农合的宣传、发动与农民参合基金的筹集工作，按县政府、县新农合管委会规定的时间（2014年10月15日—2014年11月15日）集中收取农户交纳的参合资金；乡镇财政所负责办理农民参合缴费与票据的签领与核销工作，村民委员会根据使用数量从财政所限量领取，票据管理实行限期核销制度，票款同行；村民委员会负责各农户参合基金收缴、开具《参合缴费收据》、参合人员基础资料登记和造册等工作。

（二）乡镇财政所设立新农合筹资临时过渡户，接收筹资期间各行政村每日筹资款项，并按规定定期转入县财政合作医疗基金专户。

（三）其他扶持资金可直接缴存到县财政合作医疗基金专户。

五、基金用途与分类

新农合基金全部用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及其他经费支出等，更不得转借挪用。

新农合基金由五大部分构成：当年结余基金、门诊补偿基金、大病保险基金、医改支持基金、住院补偿基金。

（一）当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

（二）门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

（三）大病保险基金。原则上按每人每年15元安排，大病保险补偿按照《关于印发<凤台县新农合大病保险统筹补偿方案> 的通知》（凤政办[2013]70号）和《第十六届人民政府第33次常务会议纪要》中关于大病保险起付线的规定执行。

（四）医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费新农合支付政策分别按照《关于凤台县基层医疗机构设立一般诊疗费项目的通知》（凤合办[2011]8号）和《关于印发<县级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法>的通知》（皖卫农[2012]61号）执行。

（五）住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。

六、可予补偿、不予补偿的范围与对象

（一）补偿的范围与对象：本县境内参加新型农村合作医疗的农村居民，因病住院或门诊诊疗终结后，凭住院或门诊医药费用发票原件（微机打印票）按规定的补偿比例予以补偿。

（二）不予补偿的范围与对象：

1．育龄妇女持证生育，按规定给予定额补助。无证生育或先生育后补证不予补偿。

2．对有责任的各种意外伤害（如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），以及省卫生厅《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（皖卫农〔2006〕128号）明文规定的矫形、美容、违法犯罪、斗殴、自残、自杀、吸毒、医疗事故（差错或纠纷）、因公（工）受伤、违反计划生育政策、计划生育相关手术及后遗症和并发症等、酗酒、酒后闹事或酒后驾车意外以及上述原因造成的后遗症等发生的医疗费用，不予补偿。

3．《安徽省新农合报销药品目录（2010年版）》及《国家基本药品目录》以外的药品、除门诊统筹、门诊慢性病以外的县内医疗机构门诊用药及县外医疗机构门诊用药（特殊疾病除外）不予补偿。

   4．一体化管理的村卫生室未按淮南市人民政府《淮南市乡村卫生服务一体化管理的实施意见》（淮府〔2009〕94号）规定而使用《国家基本药品目录》以及《安徽省补充药品目录》以外的药品的不予补偿。

5. 各类进口药品不予补偿。

   6.在医疗机构以外（含医药公司或医药门市部、个体诊室等）购买药品或医用材料的一律不予补偿。

7. 省卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）>的通知》（皖卫农〔2013〕19号）明文规定的不予补偿的门诊检查治疗或住院费用。
8. 不能提供住院或门诊医药费用电脑发票原件（参加商业保险的除外）的不予补偿。

七、补偿标准

参合农民在一个结算年度内，凭本人身份证按规定享受基本医疗服务待遇。为进一步扩大参合农民新农合受益面，2015年度执行《关于印发<凤台县新农合大病保险统筹补偿方案>的通知》（凤政办[2013]70号），继续开展总额预付、按病种付费、大病保险工作。

（一）住院补偿：

1．门诊检查治疗：参合农民因病在定点医疗机构住院前3日内的门诊检查和治疗费用（药费除外）纳入住院补偿范围。在住院期间因病情需要到上级医院进行检查治疗，其发生的检查治疗费用按在检查治疗医院级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围；出院后的各项检查治疗费用不予列入补偿范围。

   2.封顶额：住院医疗费用，在一个结算年度内，在不同类别医院住院的，按核定补偿比例予以补偿（详见下表）。每人每年最高补偿限额为30万元。

   3．起付标准：起付线根据各定点医疗机构2014年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定，不同的医疗机构实行不同的起付线，全省II类、III类、IV类、V类各定点医疗机构的起付线按照省卫计委《关于印发2015年安徽省II类、III类、IV类、V类新农合定点医疗机构名单及起付线的通知》规定执行。

   多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。

   对优抚对象、五保户、低保对象在定点医疗机构就诊或者在三级标准的非定点医院就诊的不设起付线；独生子女户、两女户及残疾人在县级定点医疗机构住院诊疗的，不设起付线；其他人群住院起付线分别为乡镇卫生院150元、县级医院400元，县外按《安徽省2015年II类、III类、IV类、V类新农合定点医疗机构名单及起付线》执行。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设一次住院起付线。

对各类恶性肿瘤、尿毒症、血液系统疾病、脑瘫、器官移植和精神系统疾病等特殊疾病在定点医院就诊或者三级标准的非定点医院就诊的取消起付线。患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院的，只计算最高级别医院的一次起付线。

4. 定点医疗机构分类与住院补偿比设定：

   根据有关规定：I类医疗机构是指乡镇卫生院及在乡镇（不含城关镇）执业的一级医疗机构。II类医疗机构是指在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构；2014年次均住院费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的I类医院。III类医疗机构是指在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2014年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的II类医院。IV类医疗机构是指在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2014年次均住院费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的III类医院。V类医疗机构是指被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。V类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。V类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于V类执行。

                  住院费用补偿比例

5. 住院分娩：参合孕产妇到定点医疗机构住院分娩的，凭生育证（生殖保健服务证）、出生证定额补助500元（含手术产）；死胎处置、分娩并发症和合并症住院治疗纳入住院补偿，其可补偿费用10000元以下部分按40%补偿，10000元以上部分纳入同级医院补偿比执行，但不再享受等额补助；新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。
6. 意外损伤：对确因精神病意识障碍疾患而造成的意外损伤，凭二级以上精神病专科医院诊断证明，纳入住院补偿范畴；对因在生产劳动、日常生活中，无他方责任而产生的意外损伤凭乡镇、村和公安机关证明，如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，在公示期（一个月）满后无异议的按照55%比例补偿（不含不予支付的类别、项目）；对于他方有责但无法履行赔偿责任（证明齐全）的特大意外伤害，其住院医药费用超过5000元以上的部分，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的50%执行；对于无法判定有无他方责任的（不能提供可靠证据证明无他方责任）意外损伤住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算的补偿额的40%执行，封顶线不高于2万元，不实行保底补偿。对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害（需要村、乡镇和派出所证明），可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

申请外伤住院补偿者均须提供其身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章）。

兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示，接受举报。公示结束后，经县级新农合经办机构审核后发放补偿款。意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

7. 药品目录：严格按照《安徽省新农合报销药品目录（2010年版）》、《国家基本药品目录》及《安徽省补充药品》执行，纯中药（含有批准文号的中药制剂），补偿比例提高10个百分点。定点医疗机构使用《新农合报销药品目录》外药品必须履行对病人告知的程序。
8. 诊疗项目：严格按照《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（皖卫农〔2006〕128号）文件执行。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用，中医诊疗项目的补偿比例适度提高10个百分点；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。确因抢救或疾病诊疗需要输血的，在县级以上医疗机构住院期间发生的输血费用统一纳入住院补偿范畴。
9. 参合残疾人的假肢和助听器等补助比例和10周岁以下苯丙酮尿症患儿治疗费用报销比例：参合残疾人的假肢和助听器等补助比例相应提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1700元，每具小腿假肢提高为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3500元；参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿治疗费用提高到50%。

10、按病种付费管理：实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合积极实行等额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县及乡镇医院按病种付费补偿政策均按照各自文件规定执行。

1. 大病保险：大病保险补偿按照《关于印发<凤台县新农合大病保险统筹补偿方案>的通知》（凤政办[2013]70号）的有关规定执行。
2. 非协议医院补偿标准：省外预警医院住院起付线不低于4000元，其可报费用按不高于30%（或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%）予以补偿，封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在上述医院住院，不享受保底补偿，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院按照省卫生厅公布的名单执行。

（二）门诊统筹

门诊补偿基金在新农合基金总量提取风险基金后按20%切割。对医疗机构实行“总额预算、分期支付、绩效考核”、对病人实行“按比例补偿、以户统筹封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。

1．普通门诊：单次限额、补偿比与补偿额为乡镇卫生院单次门诊费用补偿比50%（不含一般诊疗费）、单次补偿封顶30元；一体化管理的村卫生室单次门诊费用补偿比50%（不含一般诊疗费）、单次补偿封顶15元。根据《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）规定的实行国家基本药物制度的乡村医疗机构收取的“一般诊疗费”（挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本）。具体标准为：乡镇卫生院10元／人次，一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站6元／人次。参合人员就医发生的一般诊疗费，新农合支付标准为：在乡镇卫生院报销8元，自付2元；在一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站报销5元，自付1元。对已经合并到“一般诊疗费”里的原收费项目，乡镇、村两级医疗机构不得另行收费或变相收费。

2．慢性病门诊：对县慢性病专家委员会认定的饮食控制无效的糖尿病、高血压（III期）、心脏病并发心功能不全、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、失代偿期肝硬化、肝豆状核变性、癫痫、慢性肾炎、帕金森氏病、脑出血及脑梗塞恢复期、（类）风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、重症肌无力、甲状腺功能亢进（减退），凭慢性病就诊证、定点医疗机构门诊处方、发票，按65%的名义补偿比进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为3000元。慢性病的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。

（三）特殊疾病：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗等特殊疾病的日常大额门诊费用纳入住院补偿，并统一按85%的名义补偿比（可补偿费用部分）进行补偿。五保人员参照执行。

（四）保底补偿：“保底补偿”是指按正常的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用—起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额（不含V类医疗机构）。对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，比例如下：

（五）其他补偿：对已参加商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新农合使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件对参合农民进行补偿。

   同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭医药费用发票原件申请补偿。

（六）大病救助：对特殊重大疾病，按补偿方案的规定给予补偿后，对符合民政救助条件的由县新农合经办机构提供证明，其个人再向民政部门申请“重点救助”。

七、就医程序

     （一）住院：参合人员因病确需住院，凭本人身份证可自主选择任何一家联网定点医院就诊。

     （二）异地住院：实行省外转诊制度，凡参合患者未经当地新农合管理中心办理转诊的，补偿待遇（含保底补偿）在本文前述规定的基础上下降15--20个百分点，以下三类情况之一除外：

     1、在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录和/或新农合报销记录。

     2、因急诊、急救在省外医院就近入院。

     3、省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

     参合人员在非联网医院治疗的，治疗终结后，凭医院病历、正规发票、出院小结、详细的医疗费用总清单、涉农补贴本复印件等，到本人参合所在地的乡镇农合办结算，由乡镇农合办代理申请补偿。

（三）出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，合作医疗基金不予补偿。

八、费用结算

（一）县农合办与定点医院实行“总量控制、项目结算、考核调剂、年终决算”的办法结算医疗费用。

（二）定点医疗机构向农合办申报住院或门诊统筹结报资金时，须提供《慢性病就诊证》、身份证或户口簿、出院小结（意外损伤须提供加盖诊疗机构印章的住院病历复印件）、“收费发票”“收费清单”“复式处方”等材料。

1．住院费用：参合人员因病住院所发生的医疗费用先由个人支付。出院后凭身份证、病历、诊断证明书、专用处方、医药费收据、涉农补贴本等相关证明，由就诊医院及时办理补偿（联网定点医院住院的由经治医院负责在患者出院当日办理并兑付补偿，非联网医院住院或异地急诊住院的由户籍所在地农合办代理申请补偿）。

2．门诊统筹：由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算；定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票”、“费用清单”、“复式处方”等材料向经办机构申报资金。

3、慢性病专科门诊：原则上先由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票、费用清单或专用处方、《慢性病就诊证》由定点医疗机构当场为就诊病人垫付，垫付的费用向新农合经办机构申报结算。

（三）病人入院信息管理、费用审核实行网上即时传输、实时监管。补偿费用结算为每月的月末，凡定点医院初审补偿额小于县农合办结算补偿额的，由各定点医院及时追补给参合住院患者；定点医院初审补偿额大于县农合办结算补偿额的，责任由各定点医院承担。

（四）认真执行安徽省财政厅、卫生厅《关于开展新型农村合作医疗基金对医疗机构住院费用支付总额预算管理试点工作的指导意见》（财社〔2010〕1531号），继续开展县内定点医疗机构住院费用及门诊统筹（不含县级医院）总额预付和按病种付费工作，按季度预先支付新农合补偿资金，年终根据实际情况调整预算，实行“总额预算、分期预付、即时结报、年终决算、结余共享、超支共担”管理模式（由财政局、卫生局另文规定），有效控制次均医疗费用的增长，让群众最大程度受益。

（五）治疗终结的医疗费用，跨结算年度六个月以上的，原则上不予补偿。

九、医疗服务管理

（一）合作医疗实行定点医疗制度。经审查合格，确定的定点医疗机构，负责参合人员的基本医疗服务工作。

（二）合作医疗经办机构与定点医疗机构签订有关基本医疗服务协议，明确双方的责、权、利，规范管理，确保医疗服务质量。每年进行考评审定，合格的定点医疗机构可续签协议，不合格的将取消定点资格，并向社会公布。

（三）定点医疗机构要加强医务人员的职业道德教育，规范诊疗行为，坚持因病施治，合理检查，合理用药，严格执行物价部门核定的药品和收费项目价格，不断提高医疗服务质量，为参合农民提供优质高效的医疗保健服务。

（四）严格执行《安徽省新农合报销药品目录（2010年版）》、国家和有关部门规定的诊疗项目、医疗服务设施范围和补偿标准。必须使用统一的专用合作医疗处方、结算表、费用清单等医疗凭据。

十、违规责任

（一）参合人员有下列行为之一者，县卫生行政部门会同有关执法机构，对直接责任人除追回补偿的医疗费用外，并视情节轻重，暂停享受合作医疗服务待遇。

1．使用他人证件冒名就诊的；

2．开虚假医疗收据，冒领医疗费的；

3．利用定点医疗机构开出药品进行非法倒卖或变换物品的；

4．不严格遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用报销纠纷而无理取闹的；

5．私自涂改医药费用收据、病历、处方授意医护人员作假的；6．其它违反合作医疗管理规定行为的。

（二）定点医疗机构有下列行为之一者，县卫生行政部门对违规单位给予通报批评、限期整改直至取消定点资格。对单位主要领导和责任人分别给予行政处分，并对责任人按违规发生费用金额的5倍予以处罚，对单位主要领导按违规金额的2倍予以处罚，情节严重的移交司法部门处理。

1．对合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，发生违规行为，影响合作医疗工作正常运行的；

2．不严格执行合作医疗规定的基本医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，造成医患矛盾和基金流失的；

3．不严格执行物价部门规定收费，分解收费、乱收费的；

4．提供虚假医疗收据、各种医疗证明、病历、处方的；

5．将可报销药品变换成自费药品、生活用品的；

6．在县内定点医疗机构门诊就诊或住院的病人，就诊或出院当日不能及时兑付门诊统筹或住院医药费用补偿的，或以各种借口变相收取代理服务费用的；

7．其他违反合作医疗管理规定行为的。

（三）县农合办、乡镇农合办工作人员有下列行为之一者，可向其追回违规合作医疗基金支付款，给予通报批评直至行政处分，情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理。

1．审核医疗费用报销时徇私舞弊，损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；

2．利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；

3．贪污、挪用合作医疗基金的；

   4．其他违反合作医疗管理规定行为的。

十一、奖励

   对合作医疗管理工作中，取得显著成绩的定点医疗机构、农合办及其工作人员，由县卫生行政部门给予表彰奖励；对乡镇人民政府、村民委员会、合作医疗管理部门及其工作人员，由县人民政府给予表彰奖励。

十二、本实施办法自2015年1月1日起执行