关于开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作的通知

凤医保〔2021〕24号

关于开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金

专项整治工作的通知

机关各股室、各直属单位、各乡镇卫生院、社区卫生服务中心：

根据《安徽省医疗保障局关于开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作的通知》（皖医保秘〔2021〕96号）、《关于全面开展全市定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室大排查检查的通知》（淮医保发〔2021〕67号），经研究并结合我县实际，决定在全县范围内开展乡村两级欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作，现就有关工作通知如下：

一、明确职责，强化领导

为确保专项整治取得实效，决定成立凤台县欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作领导小组，组成人员名单如下：

组长：王广学，副组长：苏宁、张会军，成员：李永胜、史磊、熊定毅、姜媛媛、刘晨。

领导小组办公室设在县医保局综合监管股，负责方案制定、组织协调、上报检查情况和组织开展重大案件查处工作；县医疗保障权益管理中心具体负责开展检查、一般违规案件办理、相关资料收集归档、检查情况汇总报告等工作。

二、专项整治对象及重点整治内容

全县开展城乡居民门诊统筹结算的乡镇卫生院、社区卫生服务中心及村卫生室（含社区卫生服务站，以下称村室），重点整治利用参保人员信息，虚构、虚增门诊诊疗行为，骗取城乡居民门诊统筹基金等违法违规行为。

三、自查及检查重点

 是否严格落实“四个一致”管理规定，是否存在空刷盗

刷行为，治疗是否人证相符，门诊统筹药品管理是否规范。

四、整治工作开展时间和方式

本次专项整治时间为2021年10月22日到11月20日。

采用乡村两级定点医疗机构自查与现场检查相结合、县级医保部门重点检查与乡镇医保领导小组办公室全面检查相结合形式开展专项检查。

（一）自查自纠阶段（10月22日至10月31日）

各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要对照自查重点，认真开展自查自纠，并组织各辖区内开展门诊统筹村室进行自查。

县医疗保障权益管理中心要结合本次专项整治，摸清我县村级门诊统筹定点基数，建立健全机构台帐，实行一室一档（纸质及电子档案），分乡镇归档。台帐应包括医疗机构执业许可证、从业人员花名册、医生资质、联系电话、村卫生室地理位置示意图等。对于不愿从事门诊统筹或不具备门诊统筹条件的村室，必须书面进行承诺说明，并经乡镇卫生院审核同意。

村室机构台帐、承诺说明及乡村两级门诊统筹定点医疗机构自查报告由乡镇卫生院、社区卫生服务中心统一汇总后，一并报县医疗保障权益管理中心存档（联系人：孙晓旋，联系电话：8629389）。

（二）现场检查阶段（11月1日至11月20日）

1、数据筛查。县医疗保障权益中心利用医保结算系统，对照省局文件规定的重点关注项目信息，对2019年以来乡村两级门诊统筹定点医疗机构门诊结算数据进行梳理，锁定重点检查对象，明确检查对象。

2、县级医保部门对数据筛查重点对象进行现场核查，通过调阅诊疗记录、核对药品进销存、走访参保群众、问询当事人等方式，对疑点数据进行核查，完善证据材料，查清事实；乡镇医保领导小组办公室（乡镇医保办）要组织对本辖区内其他门诊统筹村室进行全面现场检查核查，并形成检查记录汇总报县医疗保障权益管理中心，对检查中发现的违规线索要及时报告。

3、县医疗保障权益管理中心对检查中发现的一般违规问题，要依法依约严肃处理。涉及“三假”问题或其他重大问题线索，要及时向县医疗保障局汇报提请查处。

五、总结经验，建章立制

县医疗保障权益管理中心要对专项整治工作检查情况及时汇总并形成检查报告，于11月23日前报领导小组办公室（县医保局综合监管股）。同时，要针对检查中发现的问题，及时研究制定完善相关管理制度，探索建立完善门诊统筹村室准入退出机制，规范门诊统筹村室管理。

2021年10月22日

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