关于进一步规范凤台县城乡居民门诊慢特病病种认定和管理工作的通知

凤医保〔2022〕3号

关于进一步规范凤台县城乡居民门诊

慢特病病种认定和管理工作的通知

各乡镇医保办、定点医疗机构：

为切实保障参保人员权益，做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作，进一步规范门诊慢特病认定和管理工作，根据《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省医疗保障经办服务管理规程（试行）〉的通知》（皖医保秘〔2021〕132号）、《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）〉的通知》（皖医保秘〔2021〕36号）和淮南市医保局《关于印发〈淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）〉的通知》（淮医保办〔2021〕25号）、《关于印发〈淮南市门诊慢特病管理经办流程（暂行）〉的通知》（淮医保办〔2021〕35号）及《关于进一步规范农村居民门诊慢性病管理的通知》等文件精神，经县医保局党组研究同意，决定开展城乡居民慢特病常态化认定工作，现将有关要求通知如下：

一、认定程序和认定办法

（一）认定部门

由医疗保障经办机构或委托的定点医疗机构抽取专家开展认定工作。县医疗保障部门成立专家组定期开展集中审核认定抽查工作。新增凤台县中医院和凤台县新长征医院作为城乡居民门诊慢特病认定医院。

县医保局委托县域内四家紧密型医共体牵头医院负责抽取高级职称的医务人员成立专家组开展慢特病日常审核认定工作。

（二）认定申请与受理

凡符合门诊规定慢特病种的参保城乡居民，可直接到凤台县人民医院、淮南东方医院集团凤凰医院、凤台县中医院、凤台县新长征医院医保办填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》进行申报。申报时间为每月初5个工作日，遇节假日顺延。四家定点医院每月集中组织专家认定，对认定合格的，报县医保局经办机构，由县医保局经办机构统一汇总上报市医保中心，市医保中心审核导入医保系统，次月初发证享受门诊慢特病医保待遇。需增加病种的，参照本条规定进行申请。

（三）申报材料

1、身份证复印件和1寸照片两张。

2、门诊慢特病病种待遇认定申请表。

3、参保人员按规定向认定医疗机构提交门诊慢特病认定申请，提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请资料。各认定机构应按照相关规定与要求，对参保人员的申请组织审核认定，并将审核结果及时告知申请人。

（四）认定办法和标准

1、采用资料审查和特殊检查认定相结合的方式进行。

2、统一执行省医疗保障局制定发布的《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》（以下简称《认定标准》）。

3、实行认定专家双签负责制，一名专家提出初步认定意见，另一名专家签字确认。双签专家实行随机组合。

4、经认定符合慢特病标准的档案资料由各认定医疗机构存档保管，由县医保经办机构对认定档案不定期抽查。不符合慢特病标准的档案资料由各认定医疗机构退还申请人。

    通过信息化手段，进一步优化门诊慢特病申请受理、认定流程、经办服务。将参保人员在定点医疗机构联网结算的就诊记录等作为门诊慢特病认定材料，逐步减少书面证明材料。对有手术记录且诊断明确、符合认定标准的恶性肿瘤、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、慢性肾衰竭（尿毒症期）等病种，应及时受理、办结。本市原有的、不在省定《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录（试行）》（以下简称《病种目录》）范围内且国家已赋病种编码的门诊慢特病病种，原则上3年内完成清理规范，与省定政策有序衔接；已认定门诊慢特病的人员继续按原规定享受保障待遇，不再认定增加新人员。骨坏死、慢性盆腔炎、慢性前列腺炎三个原市定慢病病种，按照淮南市医疗保障局《关于骨坏死、慢性盆腔炎、慢性前列腺炎病种过渡期门诊慢性病待遇保障的通知》（淮医保发〔2021〕83号）中有关规定执行。

二、慢特病病种和门诊待遇标准

（一）属于《安徽省基本医疗保险门诊慢性病特殊病病种目录（试行）》的现行门诊慢特病病种，继续按原规定享受相关待遇，每个病种单独设置年度支付限额（见附表），城乡居民不限病种，年度支付限额不超过4000元，与住院合并计算的病种除外。

（二）特殊慢性病待遇标准：特殊慢性病门诊规定病种和住院合并计算，一个医保结算年度内最高补偿限额为每人30万元。

（三）符合规定的报销范围内，城乡居民门诊规定病种中的慢性肾功能不全透析病人透析费用报销比例为95%。

（四）具备门诊慢性病治疗资格的定点医疗机构按照协议管理规定为参保病人提供服务，确保病人及时享受待遇、及时报销结算。

（五）统一执行省级医疗保障局制定发布的《安徽省基本医疗保险门诊慢特病用药目录》（以下简称《用药目录》），《用药目录》内的医药费用由医保基金按规定支付。

（六）参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后，个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、医疗救助保障等范围。

（七）定点医院为参保病人提供药事服务时，不得开 “人情方”“大处方”，门诊取药原则上一次不超过30日量。对高血压、糖尿病等病情稳定并需要长期服用固定药物的慢病患者，一次处方药量可在遵循医嘱的条件下延长至 3个月，医保可实行按长期处方结算。

（八）门诊慢特病病种的门诊诊疗项目和医用耗材暂按现行规定执行。待省级医疗保障部门制定门诊慢性病诊疗项目和医用耗材目录后遵照执行。

（九）参保人员中患有精神病和其他门诊慢性病的，定点医院可选择两家，一家为精神病定点医院，另一家为其他病种定点医院。合并为一个证件，两家定点医院。

三、监测人口慢特病认定

（一）申请受理。监测人口携带有效身份证件或医保卡以及与申请病种相关的近期门诊病历、出院记录（或疾病诊断证明）、与认定标准相应的检查报告单等材料，向各乡镇医保办申报。乡镇医保办按规定做好材料初审、受理、报送等工作。

（二）申报时限。监测人口慢特病认定申请不受时间节点限制，正常工作日内均可申报。县医保局经办机构开通监测人口慢特病认定绿色通道。

（三）组织认定。各乡镇医保办应将集中受理的监测人口申报材料报送至辖区所属医共体牵头单位医保办。各认定机构要严格慢特病认定标准与准入管理，不符合办证标准的不予办证，防止“过度保障”问题。

（四）结果反馈。对认定符合条件的，由医保经办机构统一制作慢特病证，并在医保信息系统标识；对认定不符合条件的，各认定机构向监测人口患者或其家属做好政策解释，书面告知并登记在案。各乡镇医保办根据医保经办机构通知，将认定结论反馈给监测人口患者或其家属以及监测人口患者所在村“两委”，并完善送达程序。

（五）保障待遇。监测人口发生的与认定病种相关的慢特病门诊合规医药费用，享受淮南市医疗保障局等七部门《关于印发淮南市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案到通知》（淮医保发〔2021〕77号）中有关医疗保障政策。

四、日常管理

（一）依据病种认定标准，细化慢特病待遇享受期，对门诊慢特病待遇享受期满申请复审的人员定期组织开展复审。参保人员在待遇享受期满后未重新申请或在待遇享受期内未发生慢特病门诊费用的，门诊慢特病待遇自动取消。

（二）参保人员应遵守门诊慢特病管理相关规定，有以下行为之一的，取消门诊慢特病待遇享受资格：

1、采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的；

2、经查实不符合门诊慢特病病种认定条件的；

3、其他应取消门诊慢特病资格的情形。

（三）有门诊慢特病信息的参保人，可在“淮南医保”微信公众号“慢病证打印”里调取门诊特慢病的电子证历，到选定的医院就医取药，也可自行下载、打印门诊特慢病的电子证历，或到县政务中心打印。

（四）对已认定为慢特病的参保人员，经治疗后其所患慢性病好转、康复、本人死亡、本年度未参保，终止慢特病补偿资格。由乡镇医保办收集相关信息，报县医保经办机构。

（五）参保人员确定的门诊慢特病医保定点医药机构，原则上一年内不得变更。参保人员因病情需要或居住地迁移等情形需要变更定点医药机构的，可向参保地医疗保障经办机构申请并办理变更手续。需要变更的由参保人在每年12月份填写变更表，变更病种和定点医院（恶性肿瘤、器官移植、肾透析可以随时变更病种和定点医院）。经审核无误后录入系统，次年可以享受门诊慢特病待遇。

（六）参保人员门诊慢特病待遇享受期按照市医疗保障局《关于调整淮南市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病待遇政策的通知》（淮医保办〔2021〕51号）有关规定执行，参保人员门诊慢特病认定后，24个月内医保结算系统未发生医保结算费用的，门诊慢特病资格自动取消，医保结算系统自动关停。

（七）县医疗保障经办机构应将门诊慢特病管理纳入定点医药机构、医保医师协议管理范畴，加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。定点医药机构要完善内部管理制度，医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围处方等违规行为。 承担门诊慢特病诊治的定点医院，应有专人负责该项工作，为每位参保患者建立门诊档案，保存发票、处方及其他病历资料，实行联网即时结算。

（八）各乡镇医保办和各定点医疗机构要加强门诊慢特病政策的宣传解释，提高政策知晓度。

附件：1、凤台县城乡居民参保人员享受门诊特慢病

病种待遇认定办理流程图

2、门诊慢特病病种待遇认定申请表

3、凤台县基本医疗保险门诊慢特病病种及年度支付限额(试行）

凤台县医疗保障局

                            2022年1月6日

附件1：

基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病

病种待遇认定办理流程图

附件2：

附件3：

凤台县基本医疗保险门诊慢特病病种及

年度支付限额（试行）

凤医保【2022】3号关于进一步规范凤台县城乡居民门诊慢特病病种认定和管理工作的通知.doc