关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知

凤医保〔2022〕10号

关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知

各乡镇医保办，机关各股室、局属各单位：

为深入贯彻党中央、国务院及省委、省政府关于加强基金监管的决策部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，巩固基金监管高压态势，深度净化医保基金支付环境，坚决维护好人民群众“看病钱”“救命钱”，现就做好我县2022年医疗保障基金监管工作通知如下：

一、提高政治站位，扛起监管责任

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务。坚持“一把手”负总责，坚决扛起基金监管主体责任，维护医保基金安全。认真落实《淮南市人民政府办公室关于印发淮南市医疗保障基金使用监管长效机制实施方案的通知》（淮府办〔2021〕22号）要求，深入推进医保基金监管制度体系改革，着力解决基金监管重点、难点问题，建立健全医保基金使用监管长效机制。切实改进工作作风，不断提升医保基金监管能力和监管效能，全力守护广大参保群众的“看病钱”“救命钱”。

二、强化监督检查，巩固高压态势

（一）加强日常监管。继续常态化开展监督检查，确保实现“三个全覆盖”。一是自查自纠全覆盖。县局制定全县自查自纠工作方案，组织医保经办机构和定点医药机构开展自查自纠。各医保经办机构和定点医药机构要对照医保违法违规问题清单，认真梳理风险点，完善内控制度建设，组织开展自查自纠，并于5月20日前完成。二是日常稽核全覆盖。县基本医疗保障基金管理中心（以下称“基金管理中心”）要强化经办稽核，充分发挥审核职能，采取线上或书面稽核等方式，对全县所有定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全覆盖核查，切实守好医保基金使用监管第一道关口。县医疗保障权益管理中心（以下称“权益中心”）要统筹监管力量，加强与基金管理中心的沟通协调，制定检查方案，对辖区内重点医药机构和重点病历开展现场稽核，力争现场稽核全覆盖。三是抽查复查全覆盖。三季度，县局将组织监管力量，对本辖区内监督检查责任落实情况进行复查、对部分定点医药机构医保政策执行情况开展抽查，抽查定点医药机构至少包括一家县级公立医院、一家社会办医院、一家乡镇卫生院、一家村卫生室和一家药店，适时配合市局开展县区交叉互查，并积极做好省局下半年抽查定点医疗机构、经办机构的迎查准备工作。

（二）开展专项整治。在完成日常监管“三个全覆盖”任务的基础上，按照国家医保局、国家卫健委和公安部统一部署，纵深推进打击欺诈骗保专项整治行动。重点整治血液透析、医保个人账户、基层医疗机构等重点领域存在的“三假”突出问题，联合公安、卫健等部门开展联合检查和联合惩戒，零容忍打击。根据市局统一部署，适时开展门诊慢特病违法违规行为专项整治。

（三）强化异地就医监管。切实履行就医地监管职责，将异地就医监管纳入本地基金监管工作同部署、同推进，积极配合市局开展异地就医联合检查，完善异地就医协查、问题线索移送等工作机制。

三、创新监管方式，提升监管效能

（一）加快实施智能监管。全面落实视频监控技术应用，确保全县所有定点医药机构视频监控安装上线全覆盖，结合省市统一医保信息平台系统建设，按照先上线后完善的原则，加快推进本地智能监控系统上线工作，力争2022年底前实现全县定点医药机构智能监控上线应用全覆盖。医保经办机构要充分发挥淮南市慢病监管系统智能审核控制功能，加强慢病费用管理，继续推进OCR审核系统运用，防范化解异地手工报销风险。

（二）积极推进信用监管。推进医疗保障信用建设，探索实施定点医药机构和参保人员医保信用评价和积分管理模式，根据省市文件，制定细化信用评价指标体系和实施细则，推动实施分级分类监管，依法依规开展失信联合惩戒。强化协议管理，严格年度考核，强化结果运用，对定点医药机构进行信用考核评级，依规依约进行差异化监管。

四、深化部门协同，强化综合监管

（一）加强部门协同配合。切实发挥维护基金安全领导小组的牵头作用，压实各相关部门基金监管责任。组织召开联席会议，开展部门会商，推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制，强化问题线索移送，综合运用纪检监察、司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。切实推进协同监管从处置突发事件向常态长效转变。

（二）广泛发动社会监督。充分发挥社会监督员在基金监管中的重要作用，调动医保基金社会监督员工作积极性，引导其当好医保基金监管的宣传员、监督员和联络员。深入推进举报奖励，坚持快奖、重奖。认真落实国家医保局典型案例曝光台制度，加大案件公示及典型案例曝光力度，强化震慑效果。

五、完善监管体系，强化工作保障

（一）健全基金监管体系。强化基金监管职能机构建设，力争上半年县医保基金监管中心挂牌运行。完善医保基金监管职责体系，深入推进基金监管网格化管理，强化网格队伍建设，构建县、乡、村三级医保基金监管网络体系，加大请示汇报力度，推动网格化建设纳入政府目标考核，压实属地管理责任。加强乡镇医保办职能机构建设，积极争取政策支持，充分发挥乡镇医保办基层经办服务能力和协助监管职能，县医保部门要统筹各方力量，对辖区内定点医药机构开展政策宣传和监督检查。

（二）加强监管能力建设。理顺医疗保障行政监管与经办监管的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，制定完善案件办理管理流程规定，明晰经办机构协议管理、费用监控、稽查审核、日常监管的工作职责。加强监管队伍建设，强化理论培训和实战训练，县医保系统各部门要充分利用每周政治业务学习机会，加强医保政策法规学习，县局将适时组织医保基金监管骨干参加省市医保局组织的医保基金监管人员业务培训，并利用县区交叉互查、省局飞行检查的机会，积极向市局争取，选派业务骨干参加检查，以查代训，学习提升监管水平和能力。

（三）探索引入第三方力量。探索以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管，聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。

六、加强宣传教育，营造良好氛围

4月份，组织开展医保基金监管集中宣传月活动，宣传解读医保政策、公布举报电话、曝光典型案件。视疫情防控情况，组织开展大型户外宣传活动，现场向广大群众分发医保政策宣传资料，设立咨询台，接受咨询及投诉举报。组织县级医保政策宣讲团，主动深入辖区内定点医药机构，宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金监督管理办法》等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范医保基金使用。进一步创新宣传方式、拓宽宣传渠道，线上线下相结合，除传统宣传平台以外，探索利用短视频平台等新媒体，面向全社会公布淮南市欺诈骗保典型案例和举报投诉电话，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓度和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

七、严守纪律红线，廉洁高效工作

全县医保系统要严明政治纪律，坚持廉洁自律，营造风清气正的医保基金监管环境。基金监管工作过程中要客观公正、严查重处，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。县医保局将对基金监管过程中发现的涉嫌失职、渎职行为依法依规严肃追责。坚持基金监管工作重大事项报告制度，对监管过程发现的重大问题事项及时报告县医保局研究。

 2022年3月16日

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