关于印发《凤台县医疗保障行风建设暨服务示范工程实施细则》的通知

凤医保〔2022〕14号

关于印发《凤台县医疗保障行风建设暨

服务示范工程实施细则》的通知

各乡镇医保办，机关各股室、局属各单位，各协议医疗机构：

为加快完善医疗保障经办管理服务体系，推动医疗保障服务标准化、规范化建设，根据《国家医疗保障局办公室关于印发“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案的通知》（医保办发〔2021〕42号）《安徽省医疗保障局关于印发“十四五”医疗保障行风建设暨服务示范工程行动方案的通知》（皖医保秘〔2022〕23号）和《淮南市医疗保障局关于2022年度医疗保障行风建设暨服务示范工程的工作安排》（淮医保发〔2022〕14号）文件精神，结合我县实际，制定了《凤台县医疗保障行风建设暨服务示范工程实施细则》。现印发给你们，请认真组织实施。

凤台县医疗保障局

2022年5月8日

凤台县医疗保障行风建设暨

服务示范工程实施细则

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）要求，根据《安徽省医疗保障局关于印发“十四五”医疗保障行风建设暨服务示范工程行动方案的通知》（皖医保秘〔2022〕23号）文件精神，不断完善医疗保障经办管理服务体系，推动我县医疗保障服务标准化规范化建设，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入落实习近平总书记有关医保工作的重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，践行“一改两为五做到”要求，深化医保领域“放管服”改革，加强行风建设，增强服务意识，开展创先争优，健全经办管理服务体系，提高管理精细化程度和便民服务水平，打造医保经办服务示范窗口，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

按照国家、省市医疗保障经办政务服务要求，推动我县医保经办服务窗口标准化规范化建设，着力解决医疗保障政务服务事项中的痛点、堵点、难点问题，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。推进医保经办服务事项清单管理，实现医保经办服务“六统一”。提升医疗保障服务能力和水平，使广大参保群众办事更加方便、快捷。

（一）全县医疗保障系统全领域、全单位实施，所有相关单位全面启动医疗保障行风建设暨服务示范工程，坚持重点培育、持续推进、择优申报的原则。

（二）我县医疗保障行风建设暨服务示范工程争取进入全市前列、全省第一方阵。

（三）计划安排：

1.医疗保障服务窗口示范点。力争2022年底前，县政务中心医保服务窗口通过省级达标验收。

2.医疗保障基层建设服务示范点。2022年6月起，全面启动建设和升级改造，力争2022年通过省级达标验收数1-2个，以后每年以2-3个速度递增，至2025年底全县通过省级达标数7-10个。

3.医保定点医疗机构示范点。2022年力争1个定点医疗机构示范点通过省级达标验收，以后每年以1-2个速度递增，至2025年底全县通过省级达标数4-7个。

4.智慧医保管理服务示范点。全面推进智慧医保管理服务示范点建设，按照省市统一部署有序推进。

5.医保行风建设先进县。全面发力，纵深推进，争创全省医保行风建设先进县。

三、组织实施

（一）安排部署

调整凤台县医疗保障行风建设暨服务示范工程领导小组，召开全县医疗保障行风建设暨服务示范工程（以下简称“示范工程”）启动会，部署全县示范工程建设工作。

时间安排：2022年5月

（二）业务培训

召开培训会，解读《凤台县乡（镇）、村（社区）医疗保障服务体系建设实施方案》《凤台县医疗保障行风建设暨服务示范工程实施细则》。

具体安排：1.根据疫情防控形势，适时召开培训会（视频会）2.县局医保局对照3个服务示范点（窗口、基层、医疗机构）建设标准进行梳理，逐月列出工作任务清单，督促各有关单位按计划落实到位。

时间安排：2022年5月

（三）自查整改

1.县基本医疗保障基金管理中心负责对管理的县政务中心医保经办服务窗口开展自查。要严格依据《医疗保障服务窗口示范点标准（试行）》（附件 1）查摆问题和不足，及时补差补缺，并形成书面材料。

2.各乡镇按照《凤台县乡（镇）、村（社区）医疗保障服务体系建设实施方案》要求，抓紧落实场地、人员及相关配套设施。上述软硬件到位后，迅速依据《医疗保障基层服务示范点标准（试行）》（附件 2）开展自查，查摆问题和不足，及时补差补缺，并形成书面材料。

3. 2022年县域内定点医疗机构全面实施争创工作。各医疗机构要对照《医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）》（附件 3）开展自查，查摆问题和不足，及时补差补缺，并形成书面材料。

4.县医保局所属两个经办机构分别对照《智慧医保管理服务示范点标准（试行）》（附件 4）开展自查，查摆问题和不足，及时补差补缺，并形成书面材料。

具体安排：1.各单位按照职能分工，组织对上述4类示范点对标对表开展逐项自查，于 5月20日前将自查存在问题情况报送县医保局办公室（问题分为两类：一类为自身可以整改的；一类为自身无法整改的）。2.县医保局根据自查问题反馈情况，组织人员进行综合分析，查找共性问题，按照医保政策性问题、信息技术性问题、经办流程问题、客观原因等，进行分类梳理。县级层面不能解决的，及时汇总上报市局。3.对能统一解决的共性问题，相关股室、单位要尽快协调解决，逐一销号；对短期内难以解决的问题，相关股室、单位要及时向县医保局反馈。4.各乡镇要在 7月底前全面完成辖区内医疗保障基层服务网点建设，高标准开展医保便民服务。

时间安排：2022年5月-7月

（四）观摩学习

通过组织互学、互查、互建活动，相互学习好做法，借鉴新思路，形成互学互助，比学赶超的良好氛围。根据疫情防控形势，适时组织市内点对点观摩学习。

时间安排：2022 年6月-7月

（五）督促推进

县医保局“示范工程”领导小组每周进行督查，定期进行通报。适时邀请市医保局“示范工程”领导小组，对行风建设以及示范点建设情况进行督查。

具体安排：1.县医保局组织人员对照建设标准，采取逐项销号的形式，找出差距和不足；2.适时邀请市“示范工程”领导小组成员进行督查；3.县医保局督促相关被督导单位（示范点）全力整改完善；4.根据工作进展情况，适时召开调度会。

时间安排：2022 年6-7月

（六）评估申报

通过市医保局“示范工程”领导小组委托第三方机构等形式，对被督导单位进行再检查、再评估，并综合研判，按照省局《方案》拟定可申报省级示范点名额，择优推荐相应示范点作为我县申报对象上报省局。

具体安排：县医保局根据督促检查整改情况及市医保局“示范工程”委托第三方测评结果，综合评判，择优推荐上报省局。

时间安排：2022年8月   

 （七）省级评估

各单位持续做好行风建设工作，充分利用评审前时间，对各项工作再细化、再补缺，确保顺利通过验收。

时间安排：2022年9月-12月

四、有关要求

（一）加强组织领导。各单位要深刻认识示范工程对深入推进医保领域“放管服”改革，提高医疗保障服务水平的重要作用，切实加强组织领导，周密部署精心安排。要压实工作责任，根据工作方案和评价标准，认真组织示范点申报工作。在示范点建设过程中各单位要注意总结可复制推广的经验做法，遇到重大问题及时上报。

（二）建立奖惩机制。县医保局示范工程领导小组将定期进行阶段性总结，对工作成绩突出并能发挥示范作用的单位进行表扬，对检查中发现的问题整改不及时，整改不到位或进展迟缓的将通报批评。

（三）加强宣传引导。要创新宣传方式，加大宣传力度，充分运用各类新闻媒体，采取群众喜闻乐见的形式，通过集中宣传与日常宣传相结合的方式，深入宣传示范点活动的意义、作用和效果，打造医疗保障服务品牌。要强化典型示范和导向作用，通过对典型案例的宣传，引导广大人民群众更加关心关注、理解支持医保工作，进一步营造良好社会氛围。

附件：1.医疗保障服务窗口示范点标准（试行）

2.医疗保障基层服务示范点标准（试行）

3.医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）

4.智慧医保管理服务示范点标准（试行）

附件1

医疗保障服务窗口示范点标准（试行）

为优化医疗保障公共管理服务，推进医疗保障服务标准化规范化，进一步加强医疗保障服务窗口建设，制定如下标准（相关指标和参考分值详见表1）。

一、建设范围

全国医疗保障服务窗口示范点建设范围为县（市、区）级及以上医疗保障经办机构服务窗口，重点向县（市、区）级经办机构服务窗口倾斜。已入驻地方政府政务服务大厅的医疗保障服务窗口，服务质量和水平达到本标准要求的可参与建设。

二、建设标准

（一）严格依法依规。按照医疗保障相关法律法规及政策开展医疗保障服务，履行相应职责，开展业务经办，公平公正对待服务对象，规范医疗保障经办行为，切实保障参保群众的合法权益。严格执行财经纪律，无违规使用财政补助资金、基本医疗保险基金（含生育保险）、长期护理保险基金、医疗救助基金或违反法律法规挪作其他用途的行为。无通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取上述资金的情形。凡出现相关问题的，实行一票否决，不得定为示范点。

（二）清单制度落实到位。严格贯彻落实全国医疗保障经办政务服务事项清单制度，根据清单印发办事指南，办事指南编制应符合《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）要求。贯彻落实“四最”“六统一”要求，在全国清单基础上再进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，取消不必要的环节和手续，打造群众满意的医疗保障服务。落实《医疗保障经办政务服务事项操作规范（试行）》，不断规范服务事项经办操作流程，推进业务办理标准化规范化。

（三）服务优质高效。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，提高服务适老化程度。至少开通窗口、网络、电话、移动终端4种服务渠道。落实首问负责制度、一次性告知制度、限时办结制度、同岗替代制度、信息公开制度、责任追究制度、延时服务制度、帮办代办制度等服务制度，推行文明服务，提高服务效率。建立健全窗口人员管理机制。共产党员（共青团员）在工作期间应佩戴党（团）徽主动亮明身份，发挥先锋示范作用。实现数据共享应用，按时完成跨省通办事项。完善医保公共服务子系统，畅通网办掌办渠道，办理事项可网办掌办率不低于80%。

（四）办事公开透明。大力推进政务公开，向服务对象公开医保经办服务事项清单、事项办理服务指南、医疗保障政策等内容，履行服务承诺。建立监督机制和投诉处置机制，全面落实“好差评”制度，开通多种评价方式，实现服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖，畅通投诉渠道，建立问题调查核实、督促整改和反馈机制，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接。

（五）经办业务能力强。综合考虑当地政府支持力度、城乡布局、财政承受能力、人口结构和变动趋势，结合各类医疗保障服务的业务内容、服务半径、服务人口等因素，统筹用好编制内资源，以满足办事服务需要为标准，合理配备与定点医药机构数、参保人员数以及工作职责相匹配的医疗保障服务工作力量。加强对医疗保障经办工作人员和窗口工作人员政策、经办流程、服务标准等业务方面的培训，注重对窗口服务的礼仪指导，做到主动热情、耐心周到、解释全面。医疗保障服务窗口经办队伍培训纳入年度培训计划，新招（录）用人员的岗前培训达到100%。窗口工作人员在履职期间应统一着装，具体要求、标准及经费来源可参照当地有关规定执行。

（六）服务设施完善。服务大厅选址应以便利为原则，内部根据服务对象需求，至少划分引导咨询区、自助服务区、自动排队叫号区、等候休息区、柜台受理服务区、多媒体服务区等功能区域，合理设置窗口数量，医疗保障服务业务原则上窗口可办。加大对服务场所、服务设施等方面的投入力度，配齐配强基础设施，基础设施建设、设备配置及视觉识别系统设计应符合《医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》有关要求，标识标志设置清晰、统一、规范，应按照《中国医疗保障官方标识使用管理办法（暂行）》规定配置医保官方标识，在显著位置展示“中国医保 一生守护”服务口号。

表1

医疗保障服务窗口示范点自评表

附件2

医疗保障基层服务示范点标准（试行）

为大力推进医疗保障服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，加强全国医疗保障基层服务示范点建设，制定如下标准（相关指标和参考分值详见表2）。

一、建设范围

依托乡镇（街道）、村（社区）设立建设，接受市、县（市、区）医疗保障经办机构业务指导与监督，承担基本医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助等经办事务和社会服务职责的基层服务网点。

二、建设标准

坚持政府主导、医保协调，市级统筹、县域负责，各部门齐抓共管、社会力量积极参与的原则，根据各地经济状况、行政区划、人口规模等因素，综合评判、统筹规划、科学论证，因地制宜按需整合现有资源、人员、设施，加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入县乡村公共服务一体化建设，建设规模合理、层级清晰、功能定位明确的医疗保障基层服务网点，实现医保便民服务乡镇（街道）、村（社区）就近办理。

（一）硬件标准

1.建设场所。应建在辐射能力较强、交通相对便利、群众办事方便的地方，通过整合现有服务设施和资源，符合集中式、开放式工作环境要求，为办事群众提供“一门进、一站式”服务。

2.宣传标识。应在服务场所显著位置设置必要的宣传标识，有条件的地方配备多媒体屏幕等方式进行宣传，方便参保人员及时了解医疗保障政策和服务事项相关内容。

3.服务窗口。应根据服务对象的流量变化，合理配备并动态调整窗口数量。

4.服务网络。应配备医保业务相关设备连接医保核心业务区网络，确保医疗保障基层服务示范点能及时登陆全国统一的医保信息平台，为实现信息共享、业务协同，方便群众在线查询、申办事项提供基础支撑。对具备网上办理条件的政务服务事项，及时开通申办入口，完善网办业务流程，提高网上办理深度。

（二）服务标准

1.服务方式。基层服务网点以提供窗口服务为主、自助服务为辅的服务形式，向参保人员提供柜台服务和由服务对象自助获取的服务。提供接待办事群众、宣传解读医保政策、普及医保政策法规及帮办代办等服务。

2.服务事项。规范事项进驻。按照“能放必放、应放尽放”的要求，明确医疗保障基层服务点办理的服务事项，原则上应承担各省医疗保障经办政务服务事项清单中30%以上的服务事项，同步规范线上（含移动终端）办理事项，确保可由医疗保障基层服务点受理、办理的事项全部下沉进驻。

规范服务流程。根据省级办事指南规范服务流程，明确事项名称、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等基本内容。做好服务信息公开，通过多种形式及时公开公示事项清单、服务指南、工作制度等服务信息。线上线下办事指南和服务栏目要保持标准一致、信息准确、方便实用。

3.服务人员。服务人员由设立部门统一管理，并接受市、县（市、区）级医疗保障经办机构的业务指导与监督。服务人员应具备满足服务岗位需求的业务知识、服务技能，乡镇（街道）由1名分管医保工作的领导统筹组织本辖区医疗保障基层服务有关工作，村（社区）医疗保障基层服务网点应明确1名专（兼）职医保服务人员。

4.服务制度。深入贯彻落实“放管服”改革目标要求，不断健全完善首问负责制度、一次性告知制度、限时办结制度、信息公开制度、帮办代办制度等服务制度，为群众提供更加便捷、高效的服务，并通过自我评价、服务对象满意度评价、第三方评价或多方评价相结合的方式开展服务质量评价，强化评价、反馈、整改、监督全程流程衔接，助推服务提质增效。

（三）管理标准

1.财经纪律。严格执行财经纪律，无违规使用财政补助资金、基本医疗保险基金（含生育保险）、长期护理保险基金、医疗救助基金或违反法律法规挪作其他用途的行为。无通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取上述资金的情形。凡出现相关问题的，实行一票否决，不得定为示范点。

2.信息上报。要自觉接受上级医保部门的业务指导和监督。定期上报业务办理、政策宣传、问题收集等工作信息，重大、突发情况第一时间上报并及时续报进展情况。

3.安全管理。严格落实医保网络和信息安全管理制度，执行“专网专机专用”。切实加强终端安全管理、系统账号和密码管理、电子邮件系统安全防护、数据安全管理等工作。严格执行信息保密制度，确保参保人员信息安全。

表2

医疗保障基层服务示范点自评表

附件3

医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）

为进一步规范定点医疗机构医疗保障服务行为，提升服务质量，促进医疗保障事业和定点医疗机构高质量和谐发展，加强全国医疗保障定点医疗机构示范点建设，制定如下标准（相关指标和参考分值详见表3）。

一、建设范围

连续履行医保服务协议3年内无欺诈骗保等情形的本统筹地区医疗保障定点医疗机构，纳入全国医疗保障定点医疗机构示范点建设范围。

二、建设标准

根据医疗保障法律法规政策规定，结合管理实际，建设重点围绕定点医疗机构医保基础管理、就医服务管理、医疗费用结算、目录管理、信息管理、改革任务落实等内容开展。

（一）医保基础管理。主要内容为定点医疗机构医保制度建设、机构人员设置、标识窗口服务、医保宣传培训等情况。

（二）就医服务管理。主要内容为定点医疗机构就医诊疗服务、门诊慢特病管理、出入院管理、病历及处方管理、转诊转院、诊疗行为管理等情况。

（三）医疗费用结算。主要内容为定点医疗机构规范医疗收费、提供结算服务、执行结算标准、履行知情同意等情况。

（四）目录管理。主要内容为定点医疗机构执行医保目录、药品耗材管理、检查治疗管理等情况。

（五）信息管理。主要内容为定点医疗机构信息系统建设、基础信息管理、智能监控、信息安全等情况。

（六）医保改革任务落实。主要内容为定点医疗机构支付方式改革、药械集中采购和使用、药品和医用耗材进销存管理、“互联网+”医疗服务等情况。

（七）其他。主要内容为定点医疗机构公开公示、投诉处理、开展适老化服务、信息报送和执行财经纪律等情况。

表3

医疗保障定点医疗机构示范点自评表

附件4

智慧医保管理服务示范点标准（试行）

为进一步提高医疗保障管理服务信息化水平，加强全国智慧医保管理服务示范点建设，制定如下标准（相关指标和参考分值详见表4）。

一、建设范围

医保信息化和智能化管理水平较高的省、地市两级医疗保障经办机构。

二、建设标准

（一）智慧经办

1.流程标准化。完成医保经办业务的标准化梳理，并对业务流程进行全面的简化优化，使用全国统一的医保信息平台办理业务。

2.业务自动化。医保经办系统实现业务数据和材料线上自动传递，以“流水作业”的形式，将工作任务自动推送到所属经办机构和相应岗位工作人员，实现医保经办机构内部的高效协同办公。

打通医保业务系统和财务系统，直连银行系统。财务系统自动抓取业务数据、生成发放文件、上传银行，实现“一点式发放”，所有流程线上自动运行，减少人为干预，避免数据被人为修改，保障基金安全。

打通医保业务系统与电子档案系统，实时接收存储业务数据信息，形成业务电子档案，实现电子档案一键查找。

应用电子签名、电子签章等技术，实现在线签字盖章，实现全程网办、不见面审批。

建设VPDN医保4G/5G专网，实现移动端监管以及业务的审核审批。

3.业务编码贯彻执行。完成医保疾病诊断和手术操作、医保系统单位、医保系统工作人员、定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师、医保药品、医用耗材、医疗服务项目、门诊慢特病病种、按病种结算病种和日间手术病种、医疗保障基金结算清单等15项信息业务编码的全量完整维护和落地应用，并实现动态调整，与国家医疗保障局实现同步更新。

4.跨省通办。实现参保信息、待遇信息、个人权益信息的跨省查询、医保电子凭证申领、基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医疗保险关系转移接续、异地就医结算备案、医保定点医疗机构基础信息变更的跨省通办。

5.异地就医。实现住院、门诊费用跨省直接结算。实现异地就医数据统计分析，加强事后监管。实现手工报销的全流程线上流转模式，在线完成费用审核结算，提高手工报销的整体效率。

6.支付管理。实现对病案质量的控制和管理、基于分组器对付费指标进行测算，实现医保支出费用智能审核，保障医保基金合理分配，并对医疗质量、病案数据质量、医疗行为、医疗效率等维度进行分析评价。

7.定点医药机构管理。按照《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》要求，完成医保系统与定点医药机构系统的对接，实现对定点医药机构的全流程监控。

定点医药机构协议管理、定点医药机构基础信息管理、联网结算费用审核、基金结算等经办业务实现全程网办。

实现慢特病待遇资格认定、转诊备案等与医疗行为密切相关的业务下沉至定点医疗机构。

实现定点医药机构之间的业务联动，包括双向转诊备案、处方流转等。

制定数据（资源）共享目录清单，实现医保与定点医药机构之间的数据双向共享。采集定点医药机构的药品和医药耗材的进销存数据、基金结算清单数据、病案首页数据、自费病人信息等；向定点医药机构回传本机构的基金结算结果数据、事前事中审核结果数据、医保医师考核结果以及同等级定点医药机构的横向比对数据。

8.医药价格和招采。实现对辖区内所有定点医疗机构、定点药店的诊疗项目、药品、医药耗材价格实时监测。

实现对辖区内定点医疗机构药品和医用耗材采购结算行为的监控。

实现本统筹地区内定点医疗机构按要求对接信息系统，畅通报送渠道，依法采集定点医疗机构医疗服务数量、成本、薪酬等数据

（二）智慧服务

1.一网通办。医保公共服务渠道涵盖医保公共服务网上系统、移动终端、自助服务终端、医保服务站、基层服务点。

按照《全国医疗保障经办政务服务事项清单》统计，服务事项网办掌办率达到80%以上。

2.一窗通办。医保服务大厅实行综合窗口制，依托全国统一的医保信息平台，实现“前台综合受理，后台分类审批、综合窗口出件”的服务模式，办事群众只排一次队、跑一个窗口，即可完成所有业务的受理。

3.一站式结算。实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式结算”。在保障信息数据安全的前提下，打通医保、商保、银行、第三方支付机构等系统，支持多种在线支付方式。

4.适老化改造。完善老年人网上办事服务功能，根据老年人使用习惯，对医保网上、掌上服务程序进行适老化改造，简化使用步骤、优化界面交互、增加操作提醒。针对老年人常用的网办、掌办功能，提供大字版、语音版等服务模块。医保信息系统支持授权代理、亲友代办等功能。

5.医保电子凭证。辖区内所有医保服务窗口和定点医药机构均支持参保人员使用医保电子凭证、身份证。

6.“互联网+医保”。推动辖区内医药机构互联网医院、处方流转、智慧中药房等平台建设，实现在互联网诊疗、慢病续方、处方流转、网上购药等便民医药服务中线上医保支付结算和监管创新业务信息化支撑。

7.“好差评”建设。依托全国统一的医保信息平台，实现医保政务服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖，做到现场服务“一次一评”，网上服务“一事一评”，定期对线上、线下评价进行综合汇总，形成“好差评”台账，做好与全国一体化在线政务服务平台对接。

（三）智慧内控

1.规范业务流程。将账户管理、转移接续、缴费退费、待遇审核和结算、基金拨付、定点资格审核、信息统计管理、档案管理、信息系统维护、稽核内审等各环节的业务流程固化在系统中，最大限度地实现内部控制的自动化，减少操作过程的人为影响。

2.全流程风险防控。全面梳理内控风险点，制定内控规则和事前、事中、事后闭环的风控指标，建设内控管理系统，实现事前有提醒、事中有记录、事后能追溯的业务内控管理。

3.多级权限分配。实现权限的可视化管理，按照操作、管理、监督三个层面进行系统权限分配，业务经办、基金财务、稽核内审、信息维护工作不得由一人兼任。

4.岗位风险控制。关键岗位设定任期时长，到期自动提醒，实现关键岗位人员进行定期轮岗。不相容岗位人员相互分离，不相容岗位包括但不限于授权与批准、执行与监督、审核与记录、记录与检查。

5.操作全程留痕。实行统一的业务操作日志、统一的回退机制和审批流程，实现数据全程留痕，做到每一笔业务都有据可查、有迹可循。

6.网络数据安全防护。业务系统与互联网系统实现物理隔离，防止篡改业务系统数据。严格执行国家对于涉密信息传输的法律法规的规定要求，加强网络和计算机病毒防护，通过部署数据安全态势感知平台，实现数据分级分类、隐私数据脱敏等，确保网络数据安全。

7.业务经办终端管理。取消用户口令登录方式，采用USB KEY或医保电子凭证扫码登录方式。

实现业务经办终端专人专用，防止未授权访问和信息泄露。

（四）智慧监控

1.监控覆盖面广。对象涵盖医保经办机构及其工作人员、定点医药机构及其工作人员以及各类参保人员、参保单位。

2.监控手段创新。搭建医保大数据资源池，实现医保业务数据、医疗服务数据、参保人行为数据等各类医保数据的汇集，支撑基于医保大数据的监控分析。构建医保基金大数据风控体系，识别反常识性异常、行为类异常、账目明细异常等各类风险。利用视频监控、人脸识别等技术实现参保人在就医购药过程中的身份认证。

3.基础标准建设。建设基础信息库。包括药品标准库、药品生产标准库、中药饮片标准库、诊疗项目标准库、医疗器械标准库、器械产品标准库、疾病名称与代码标准库、手术操作名称与代码标准库等。建设临床诊疗知识库，包括疾病临床诊疗知识库、循证医学知识库等。

建设审核规则库。包含药品规则、诊疗规则、医保政策规则、物价规则、DRG和DIP审核规则、特殊病种规则、异常医疗行为规则、就诊真实性规则等。

制定监控指标。根据当地经济水平、医保政策、医疗机构级别、性质、专业特点等设置监控指标，监管指标权重设置合理，并支持监控指标的动态调整。

4.医药服务行为监控。实现对定点医药机构服务行为的事前、事中、事后全流程监控。

支持对定点医药机构疑点行为的筛查和稽核。实现医保经办机构对定点医药机构药品、医用耗材进销存数据的实时采集和监管。支持对定点医药机构各项监控指标的横向比对分析及统计分析。实现对定点医药机构、医保医（药）师等主体的绩效考核。

5.基金运行监控。实现定点医疗门诊费用、住院费用以及定点药店购药费用实时监控。实现医保大数据应用，构建基金分析预测模型，对医保基金的收支情况进行分析预测。

6.信用评价管理。评价对象涵盖经办机构、医院、药店、药品和耗材生产企业、配送企业、医务人员、参保人等各类主体。

大力推进信用分级分类管理。以公共信用综合评价结果、行业信用评价结果等为依据，对评价对象进行分级分类，根据信用等级高低采取差异化管理。

7.协同监管。推进信息共享和互联互通，实现医保与相关部门的协同监管。

8.严肃财经纪律。无违规使用财政补助资金、基本医疗保险基金（含生育保险）、长期护理保险基金、医疗救助基金或违反法律法规挪作其他用途的行为。无通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取上述资金的情形。凡出现相关问题的，实行一票否决，不得定为示范点。