凤台县医疗保障局2022年上半年重点工作完成情况

上半年以来，凤台县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，在市医保局的精心指导下，按照年初工作部署，围绕“深化医疗保障制度改革”工作要点，开拓奋进，锐意进取，积极推进各项工作稳步开展，现将2022年上半年工作情况汇报如下：

一、2022上半年工作开展情况

（一）做好城乡居民基本医保征缴工作。一是完成2022年度城乡居民基本医保征缴工作。根据县政府《关于做好2022年度城乡居民基本医疗保险费征缴工作的通知》，按照医保部门职责，我局积极配合税务部门开展征缴工作，全县2022年度城乡居民基本医保参保总人数为528841人，参保率95.67%，完成2022年度城乡居民基本医保费征缴任务。二是认真做好特殊群体参保资助工作。我局根据上级部门整体工作部署，积极做好政策宣传、线上缴费引导和特殊人群信息收集工作，完成我县特困人员、低保对象、监测人口等特殊人群参保缴费的资助工作。

（二）持续实施民生工程，全力做好医疗保障。2022年县医保局承担三项民生工程：

1、城乡居民基本医疗保险。我县城乡居民基本医疗保险筹资总额49182.21万元。

2、城乡居民大病保险。截至目前，凤台县大病保险住院补偿644人次，医疗总费用2199.92万元，基本医疗实际补偿1697.92万元，大病保险实际补偿409.72万元。享受大病保险万元以上补偿的644人次。其中，1-3万元的96人次；3-5万元的10人次；5万元以上的7人次。

3、困难人员医疗救助。截至目前，共救助困难群众232人次，救助资金42.75万元。

（三）大力打击欺诈骗保，有力维护基金安全

1、广泛宣传，开展集中宣传月活动。制定《“织密基金监管网，共筑医保防护线”集中宣传月活动实施方案》，统筹疫情防控大局，在4月份以线上形式为主，组织开展了集中宣传月活动。

2、认真开展医保基金自查自纠。印发《关于开展2022年度医保基金专项治理自查自纠工作的通知》，组织医保经办机构和定点医药机构开展自查自纠。截至6月10日，凤台县2家经办机构、29家定点医疗机构、128家药店均按方案进行了自查自纠，14家定点医疗机构通过自查合计退缴违规医保基金27.53万元。6月份开始，组织开展对定点医药机构的现场检查全覆盖，目前，已检查县内定点医疗机构3家次。

3、深入开展定点医疗机构医保违法违规行为专项检查。一是根据省市局统一部署，组织开展血液透析违规问题专项整治行动，通过凤台县3家具备血液透析资质的定点医疗机构自查和医保部门现场检查，共计追回违规医保基金159.91万元，取得明显成效。

二是加强异地就医和基层医疗服务监管，强化前期检查结果的落地生效。通过2021年度现场检查和大数据筛查及异地就医专项病案抽审，2022年初共追回基层医疗机构门诊统筹违规费用、异地就医违规费用及县区交叉互查查实违规费用49.72万元。

三是开展突击检查。根据市局统一组织，于1月份突击对凤台仁爱医院进行了突击检查。同时结合医保卡兑付现金问题专项整治，组织对部分定点药店进行突击检查，并对1家违规药店进行了处理，处理违约金1.5万元。

（四）合并实施城镇职工基本医疗保险与生育保险。截至目前，我县离休、二乙及现役军住院补偿25人次，住院总费用46.84万元，统筹基金支付46.84万元。城镇职工住院补偿0.15万人次，住院总费用1378.56万元，统筹基金支付964.99万元;门诊及定点药店刷卡补偿4万人次支付384万元。男职工配偶和异地分娩定额补助140人次支付36.26万元；生育津贴支出568人次共217.36万元。

（五）全面启动基层医保服务体系建设。为持续深化医保领域“放管服”改革，推动医保经办服务下沉，践行“一改两为五做到”要求，创优营商环境，搭建便民服务平台，建立健全覆盖我县医疗保障服务体系，按照国家、省市医疗保障经办政务服务要求，全面启动我县基层医保服务体系建设，着力解决医疗保障政务服务事项中的痛点、堵点、难点问题。

一是认真谋划，明确工作任务。印发了《凤台县乡镇、村（社区）医疗保障服务体系建设实施方案》《凤台县医疗保障行风建设暨服务示范工程实施细则》《凤台县乡镇、村（社区）医疗保障窗口、服务站设置和服务事项清单（试行）》，明确时间节点、任务目标，确保县、乡（镇）、村（社区）层层压实责任。于6月9日召开了基层医保服务体系暨服务示范工程建设推进会，会上详细解读了《实施方案》和《实施细则》，进一步明确各级工作任务。

二是实地督导乡镇基层医保服务体系建设。按照医保局基层服务体系建设督导工作安排，6月13日-17日，我局工作人员对16个乡镇全面开展实地督导，详细了解乡镇工作开展情况及存在困难并提出意见建议。

三是加强沟通协调，积极推动服务体系建设工作。针对基层人力、物力、财力缺乏的问题，积极争取县政府支持，加强与县财政局和各乡镇的沟通协调，解决了办公经费，落实了乡镇医保经办人员，建立了乡镇、村医保经办组织框架。

（六）巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴相衔接。认真落实市医保局等七部门《关于印发淮南市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（淮医保发〔2021〕77号）文件精神，进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇政策，巩固提高基本医保待遇水平。

一是进一步加强医保政策宣传。在全县范围内不定期设立医保政策宣讲平台，现场宣讲医保政策，印制并散发《淮南市脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴医保政策的明白信》等宣传材料5000份，同时对五保贫困户入户宣讲医保政策，提升特殊群体医保政策知晓率。二是扎实开展贫困人口慢性病鉴定。按照省、市医保部门工作部署，县医保局为脱贫人口慢性病鉴定开通“绿色通道”，联合卫健、乡村振兴部门，通过家庭医生服务工作首先筛查脱贫人口罹患大病情况后，由乡村医生报乡镇医保办，乡镇医保办对接鉴定机构，实现“一站式”实时办理、办结。截至目前，我县已鉴定895人、1389人次的慢病材料，通过绿色通道办理监测人口15人的慢病证件；三是建立防范化解因病致贫返贫长效机制。建立两个筛查机制。定期筛查经基本医保、大病保险、医疗救助报销后个人自付费用仍然较高的人员信息推送给相关部门；定期筛查由乡村振兴部门推送到医保部门的监测人口医保补偿和慢特病鉴定信息。截至目前，医保部门共筛查预警人员信息66户 232人，推送乡村振兴局预警名单168人。

（七）大力推进医保支付方式改革。一是开展全县DIP付费方式全覆盖工作。印发《凤台县DIP付费全覆盖工作实施方案》，督促定点医疗机构推进DIP支付方式改革。召开了全县定点医疗机构DIP建设推进会，部署落实2022年度DIP工作总体安排。通过开展实地调研，走访县内7家第一批DIP试点医院，深入了解DIP支付方式改革工作开展情况，确保该项改革走深走实，全力推进改革落地见效。同时落实对点帮扶安排，实地走访19家第二批DIP帮扶医院，了解实际情况，召开对点帮扶座谈会，落实市、县医保局DIP试点医院对点帮扶安排部署，确保按照实施方案推进DIP付费全覆盖。

二是推进电子医保凭证全流程应用。根据《国家医疗保障局关于进一步深化医保信息化标准化工作的通知》（医保发〔2022〕8号）《安徽省医疗保障局关于进一步提升电子医保凭证应用的通知》（皖医保秘〔2022〕14号）文件要求，县医保局督促两定机构认真开展系统接口改造升级，实现电子医保凭证在预约挂号、缴费扣款、检查检验、药房取药、报告打印、病历查询等医疗机构业务全场景及就诊全流程应用和医保移动支付。截至目前，县内二级医疗机构全部实现电子医保凭证全流程应用。

二、存在问题及原因分析

一是乡镇基层医保服务体系建设资金短缺，专业人手不足；

二是医保信息系统建设不够完善；

三是执法队伍建设不足，无专职执法人员及执法车辆。

2022年6月23日