狂犬病疫苗，到底怎么打？“规范”、“指南”、“专家共识”该听谁的？

近日，国家卫健委和国家疾控局发布《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》（以下简称《规范》），为进一步做好狂犬病暴露预防处置工作提供了最新的依据。

这是截至目前我国有关狂犬病暴露处置最新、效力最高的文件。上个版本的《规范》，发布于2009年。

   中国疾病预防控制中心曾于2016年发布《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》（以下简称《指南》）。目前，全国多数犬伤处置门诊都按此操作。

在2019年，《中华预防医学杂志》发表过一个《狂犬病暴露预防处置专家共识》。

今天我们来看看，狂犬病疫苗，到底怎么打？最新的“规范”，“新”在哪里？
一、规范和指南……到底听谁的？
如果你有一块手表，可以很方便地知道现在是几点几分。
但如果你有两块手表，但显示的时间不一样，那就懵了。
所以首先要搞清楚，这么多“规范”、“指南”、“专家共识”、疫苗说明书……到底应该按哪个来打疫苗？
根据《中华人民共和国立法法》中关于“法律效力位阶”的相关规定，

《规范》：由国家卫健委和疾控局（行政机关）制定发布；

《指南》：由中国疾控中心（行政机关主管的事业单位）制定发布；

《说明书》：来自《中华人民共和国药典》，由国家药品监督管理局（行政机关）批准；

《专家共识》：由行业内的部分专家达成统一意见，以某学会、协会或机构的名义发布，不具有法律效力（但可作为制定上述几类文件的依据）。

（注：以上各类文件不限于“狂犬病”）

所以，严格来说，《规范》和《说明书》的效力最高，《指南》次之，《专家共识》最低。若内容出现冲突，理论上应按“上位法”执行。
不过在具体实践中，不同地区、不同门诊、不同医生可能会按不同文件操作。

二、哪些情况，要打狂犬病疫苗？【无更新】
根据最新《规范》，狂犬病的“暴露”（受伤）分为以下三级：

这里的相关表述，与2016年的《规范》保持一致，不同于2019年的《专家共识》，但差异不大。
三、受伤后，狂犬病疫苗打几针？【有更新】
从程序上看，依然有“五针法”和“四针法”：

与之前相比，未变化的部分为：

●某一针推迟了，后续每一针也要相应顺延，以保证时间间隔。无需重新开始接种。

●狂犬病疫苗和其他疫苗不冲突。接种之前、之中和之后，都可以正常接种其他疫苗（新冠疫苗除外）。

首次提及或有变化的部分为： 

●已注射狂犬病人免疫球蛋白者，需推迟接种其他减毒活疫苗。

●明确了注射部位——2岁及以上者，在上臂三角肌肌内注射；2岁以下婴幼儿，在大腿前外侧肌内注射，避免臀部注射。

四、伤口怎么处理？【无更新】
规范的伤口处理，十分十分十分重要！直接影响狂犬病的预防效果！
简单来说：先冲洗，再消毒：

●时间：越早越好！但若就诊时伤口已结痂或愈合，则不建议进行伤口处置；

●冲洗：

A.用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水，交替、彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约15分钟；

B.然后用生理盐水将伤口洗净；

C.最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂；

●消毒：冲洗后，用稀释碘伏或其他具有病毒灭活效果的皮肤黏膜消毒剂（如季铵盐类消毒剂等）涂擦伤口；

●清创：如伤口碎烂组织较多，应首先予以清创；

●根据实际情况合理使用抗生素，减少其他（如细菌）感染。

五、再次受伤后，疫苗怎么打？【重大更新】

●伤口处置：任何一次受伤，都要首先、及时、彻底地进行伤口处置。

●疫苗接种：

A.再次受伤发生在打前一次受伤后的狂犬病疫苗接种过程中，按原程序打完剩余剂次即可；

B.全程接种后3个月内再次受伤，一般不需加强接种；

C.全程接种后3个月及以上再次受伤，于第0、3天各打1剂狂犬病疫苗，共2剂。（严重免疫功能低下者再次受伤才需打被动免疫制剂）

这里完全摒弃了上个版本《规范》中的“半年内不打/半年至1年打2针/1年至3年打3针/3年以上再次全程打”的做法，与最新的《专家共识》和世界卫生组织（WHO）的相关文献保持了一致。
六、狂犬病被动免疫制剂【有更新】
当严重受伤（达到III级，或严重免疫功能低下者达到II级），除了打狂犬病疫苗，还要打“狂犬病被动免疫制剂”。
值得一提的是，最新版《规范》指出，狂犬病被动免疫制剂不仅包括“狂犬病人免疫球蛋白”和“抗狂犬病血清”，还可以选择WHO也推荐的“单克隆抗体”。

和其他二者相比，“单克隆抗体”具有更高的抗狂犬病毒抗体纯度，并且没有动物源性的杂质。根据WHO要求，单克隆抗体需要由至少两种不同的抗体组成，覆盖更多不同病毒亚型。不过，目前国内的犬伤处置门诊还没有常规配备。
国内即将批准第一个符合WHO要求的狂犬病单克隆抗体，预计未来能够成为一种全新的、可靠的选择。
值得注意的是：在打了首针狂犬病疫苗的7天内（含7天），还是可以打被动免疫制剂——超过7天，就不用再打被动免疫制剂了。
七、品牌与替换【有更新】

●应尽量使用同一品牌的狂犬病疫苗完成全程接种。

●若无法实现，可用不同品牌的狂犬病疫苗替换，并按替换疫苗的免疫程序继续完成剩余剂次。

●狂犬病疫苗不得交由受种者保存或携带至其他门诊接种（之前的表述为“异地接种”）。

●发现受种者对狂犬病疫苗有严重不良反应时，重新评估暴露风险，并签署知情同意书后，可更换不同种类的狂犬病疫苗，并按替换疫苗的免疫程序继续完成剩余剂次（之前的表述为“更换另一种狂犬病疫苗，继续原有程序”）。

八、没有受伤，想提前预防，可以吗？【无更新】
可以！

●人员：狂犬病高暴露风险者。比如从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的工作人员、兽医、动物收容机构工作人员、接触野生动物的研究人员、猎人等。计划前往狂犬病流行高风险国家和地区的人员也可进行暴露前免疫。

●怎么打：基础免疫程序为第0、7、21（或28）天各接种1剂狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1剂，以后每隔3至5年加强1剂。

九、关于破伤风的预防【有更新】
被高危动物严重咬伤、抓伤，还要考虑感染破伤风的风险。
最新《规范》中明确提出：

●按“非新生儿”破伤风诊疗规范有关规定进行操作。

●如需同时注射狂犬病疫苗和破伤风疫苗，应分别注射在左、右上臂三角肌；如在同侧三角肌注射，需间隔至少2.5厘米。

十、其他更新

●抗体检测：全程、规范接种狂犬病疫苗后，一般无需进行抗体检测;

●需开展破伤风预防处置的狂犬病预防处置门诊，应配备破伤风疫苗及其被动免疫制剂（这一条似乎不少门诊都暂未实现）。

部分国家已经消除了人狂犬病或者犬狂犬病。希望我国也能早日实现“2030年消除狂犬病”的目标，每个人都能远离狂犬病的困扰！

参考资料：

1.狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）. 国家卫健委，国家疾控局

2. 狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）. 国家卫计委

3. 狂犬病预防控制技术指南（2016 版）.中国疾病预防控制中心

4. 狂犬病暴露预防处置专家共识[J]. 中华预防医学杂志,2019,07:668-679.5.WHO Position Paper-Rabies Vaccines. April 2018

来源：预防界微信公众号