凤台县“三转变”构筑医保基金监管“铜墙铁壁”

今年以来，凤台县围绕医保基金安全核心任务，以“三个转变”为主线，创新监管机制与技术手段，全面构筑医保基金监管“铜墙铁壁”。

从“事后惩处”到“事前预防”，以智能监管和“红黄牌”制度筑牢源头防线

推动“嵌入式”全流程智能监控建设。我县将医保规则库深度整合至医院HIS系统、药店管理系统，对超频次检查、超限定用药、超范围收费等高风险行为实时弹窗干预。建立“系统初筛—人工复核—争议会审”三级审核机制，单笔结算审核时限压缩至2个工作日。

创设“红黄牌”动态管理定点药店。创新季度评价机制，从综合管理、服务规范、追溯码采集等维度对药店评分，实行“红黄牌”分类监管，季度排名后2名的连锁药店、后1名的单体药店亮黄牌，年度内2次黄牌自动转为红牌，依据协议停止下一年度协议续签。

从“单一监管”到“全民共治”，以分层宣讲和闭环机制激活社会协同

“六步闭环”构建全民监管网络。建立“政策宣讲—社会监督—线索核查—结果运用—信用评价—整改反馈”闭环体系。依托“17+250+159”三级宣讲点（17个一级点、250个二级点、159个独立点），针对群众、村医、医药机构负责人、监管人员开展定制化培训，切实提高医保政策知晓率。

“四防协同”筑牢基金监管防线。建立健全人防、制防、技防、群防“四防”协同机制，坚持“分事行权、分岗设权、分级授权”的原则，对医保经办权力运行各环节风险点逐项梳理、逐项规范。引入OCR智能审核系统对医保报销数据进行实时监控和分析，推动“医保基金业务财务一体化系统”建设使用。

“多维发力”推进医保信用监管。将定点医药机构、医师、药师纳入信用评价体系，推进信用监管，严格执行“双公示一公开”制度。

从“部门分割”到“协同联动”，以跨部门执法和支付改革破解监管壁垒

部门联合执法专班攻坚。成立医保、卫健、公安、市场监管等部门联动执法工作组，印发《2025年医保基金管理突出问题专项整治跨部门联动执法工作方案》，针对回流药疑点数据、举报核查、纪委下发疑点数据和双随机检查工作任务，对13家医疗机构、9家药店开展联合检查。

分级约谈压实主体责任。建立“县政府分管领导—医保局负责人—经办机构”三级约谈机制，针对过度检查、项目编码错误等问题进行约谈。今年以来，约谈医药机构21家、限期整改17家，教育提醒3人。

改革支付方式源头控费。推进DIP付费、“日间病床”等改革，2024年城乡居民县域内住院次均费用同比减少71.44元，下降0.82%。探索医共体“按人头付费”，将部分结余资金留用医疗机构，引导主动控费。

初审： 余华楠　复审：徐艳友　终审：常开胜